执行医保政策的原则是

1. 执行医保政策的原则是

保险小编帮您解答，更多疑问可在线答疑。
1999.04.01状态:有效发布日期:1999-04-01生效日期:1999-04-01发布部门:辽宁省政府发布文号:辽政发[1999]14号各市人民政府，省政府各部门：现将《辽宁省城镇职工医疗保险制度改革实施意见》印发给你们，请结合本地区、本部门实际，认真贯彻执行。医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分。进行城镇职工医疗保险制度改革，是实现国有企业改革和发展目标的迫切需要，是建立社会主义市场经济体制的必然要求，也是提高广大职工健康水平的重要措施。积极推进城镇职工医疗保险制度改革，完善社会保障体系，关系到改革、发展和稳定的大局，关系到我国社会主义现代化建设跨世纪战略目标的实现。各地区、各部门要高度重视这项工作，加强领导，采取有力措施，保证医疗保险制度改革工作的顺利进行。辽宁省人民政府1999年4月1日辽宁省城镇职工医疗保险制度改革实施意见为积极稳妥地推进城镇职工医疗保险制度改革，加快建立城镇职工基本医疗保险制度，促进全省社会保障体系的建立，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发(1998)44号)精神，结合我省实际情况，制定《辽宁省城镇职工医疗保险制度改革实施意见》。一、改革的任务和原则医疗保险制度改革的主要任务是：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；坚持“低水平、广覆盖”，保障职工基本医疗需求。二、改革的主要内容和政策(一)基本医疗保险覆盖范围基本医疗保险是政府为保障用人单位和职工利益，所采取的一种强制性社会保险。全省城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各市政府决定。为增强医疗保险基金互助共济和抵御风险能力，提高社会管理服务水平，并兼顾地区间经济发展和医疗消费水平的差异，我省基本医疗保险实行以省辖市为统筹单位的市级统筹。在辽宁省行政区域范围内的所有城镇用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在市的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。(二)基本医疗保险费的来源和缴费比例职工基本医疗保险水平，只能根据国家、用人单位和个人的实际承受能力确定。为明确用人单位和职工的责任，增强个人自我保障意识，基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。各市要根据当地财政和企业的实际承受能力合理确定用人单位缴费率，一般控制在职工工资总额的6％左右。实际测算在6％以内的，不能提高到6％；确需超过6％，须报省劳动厅、财政厅审核。职工缴费率一般为本人工资收入的2％。(三)建立基本医疗保险统筹基金和个人账户为了既发挥基本医疗保险统筹基金的互助共济作用，又增强个人节约医疗费用意识和自我保障能力，基本医疗保险实行社会统筹和个人，账户相结合。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。社会统筹，就是对基本医疗保险基金实行统一筹集、统一管理、统一调剂、统一使用。个人账户，就是建立职工自我约束和储蓄积累机制。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。用人单位缴费的30％左右划入个人账户，具体比例由各市根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。单位缴费划入职工个人账户部分以职工本人工资收入为基数。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。(四)统筹基金和个人账户支付范围及标准为明确责任，避免统筹基金透支个人账户，统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不能互相挤占。统筹基金主要支付大额医疗费用或住院医疗费用，个人账户主要支付小额医疗费用或门诊医疗费用。各市可根据实际情况，确定统筹基金和个人账户管理和使用的具体形式。各市要根据以收定支、收支平衡的原则和职工承受能力，确定统筹基金的起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例。起付标准是指在统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度。起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右。采取按费用划分统账支付范围的，起付标准可按年度累计发生医疗费有物一定金额确定；采取按门诊和住院划分统账支付范围的，可以对每次住院设定起付标准，在一个年度内多次住院的，对起标准可以依次降低。最高支付限额是指一个年度内统筹基金所能支付的医疗费用上限，即“封顶线”。最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支储限额的医疗费用，可以通过补充医疗保险、商业医疗保险以及社会救助等途径解决。(五)基本医疗保险基金的管理和监督基本医疗保险基金的管理关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和职工的切身利益，必须切实管好用好基金，保证基金的安全、合量、有效使用。1．各市财政部门要会同医疗保险机构，将基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，保证基金全部用于保障职工的基本医疗，任何单位和个人不得挤占挪用，也不得用于平衡预算。要制定切实可行基本医疗保险费的缴纳办法，有取有力措施确保基本医疗保险基金收缴率。坚持量入为出，确保基金收支平衡。2．各市要建立健全基本医疗保险基金预决算制度，做好预算的编制、审批和执行工作，认真分析检查基金的预算执行情况，发现问题及时提出解决措施，并要建立健全财务会计制度和内部审计制度。3．各市社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。社会保险经办机构的事业经费由各级财政预算解决，不得从基金中提取。各地应本着精干高效的原则，合理确定医疗保险机构的人员编制、经办机构的人员经费和公用经费预算，确保及时拨付，并要建立医疗保险结算计算机管理系统。4．各级劳动保障和财政部门，要加强基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支和管理情况进行审计。各市须设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。5．省财政厅要根据财政部《职工基本医疗保险基金财务制度》和《职工基本医疗保险基金会计核算办法》，结合我省实际情况，制定基本医疗保险基金财务制度实施细则，明确基本医疗保险基金管理和结算的具体政策和办法，加强基本医疗保险基金财务管理，防止挤占挪用，提高资金使用效益。要认真做好培训工作，提高财会人员素质。6．基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息。(六)有关人员的医疗待遇问题离休人员和老红军不参加医疗保险制度改革，原有的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员和老红军的医疗管理办法由省政府另行制定。二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列账管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。各市对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例应给予适当照顾。用人单位缴费划入退休人员个人账户的比例，应高于划入在职职工个人账户的比例。国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳，并按规定比例划入个人帐户。国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助政策。具体办法按国家有关规定执行。为了不降低一些效益好、医疗待遇较高的行业和企业职工的医疗消费水平，允许行业和企业在参加基本医疗保险的基础上，建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，可从职工福利费中列支，福利费不足列支部分，经同级财政部门核准后列入成本。三、医疗卫生体制改革职工医疗保险制度改革必须与医疗卫生体制改革配套进行。只有搞好医疗卫生体制的配套改革，才能从根本上控制医疗费用的过快增长，才能为职工提供良好的基本医疗服务，保证职工医疗保险制度的顺利建立。因此，必须加快推进医疗卫生体制的改革。(一)确定基本医疗保险的服务范围和标准确定基本医疗保险基金能够承付的医疗服务范围和标准，是保障职工基本医疗需求的关键。省劳动保障行政管理部门要根据国家制定的基本医疗保险服务范围和标准、医药费用结算办法、基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法，组织有关部门制定相庆的实施标准和办法。(二)基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理为有利于促进医疗机构公平竞争，规范医疗行为，降低医疗成本，提高服务质量，在确定定点医疗机构和定点药店时，要引进竞争机制。职工可选择若干个不同级别定点医疗机构就医、购药，也可持定点医疗机构处方在若干个定点药店购药。由劳动保障部门会同卫生、财政等有关部门制定定点医疗机构、定点药店资格审定办法。各市社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。各市药品监督管理部门按照国家制定的定点药店购药药事事故处理办法，负责处理购药药事事故。(三)建立医药分开核算、分别管理制度为有利于保护患者利益、建立合理的医疗机构补偿机制、推进药品流通体制改革，对医疗机构要进一步加强经济运行分析和成本核算，实行医药分开核算、分别管理制度，促进医疗机构合理用药，减轻患者负担。要合理提高医疗技术收费价格，体现医术劳务价值；要合理确定降低药品收入占业务收入的比例，药品销售收入交上级主管部门统一管理，合理返还；要建立医疗部门用药由卫生部门统一采购的制度，以控制药品价格，保证药品质量；要建立对医疗机构合理补偿机制，应该由政府补偿的，各级政府要及时足额补偿。(四)深化医疗机构改革，转换经或机制紧密围绕“以病人为中心”开展医疗机构的各项改革，建立有责任、有约束、有竞争、有活力的运行机制。要重视医疗服务管理，制定并严格执行各种医疗服务规范和标准，推进医疗技术管理和质量管理的科学化、规范化和现代化；要不断提高医疗技术水平和医疗服务质量。要加快和深化人事制度改革，减员增效，引进竞争机制，专业人员要竞争上岗，大力压缩行政后勤人员。(五)调整医疗机构布局，优化卫生资源配置医疗服务模式的改革方向是，“大病”进医院，“小病”在社区。实施区域卫生规划，要与职工医疗保险制度改革同步，建立和发展具有中国特色的社会卫生服务体系。积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。提倡医疗机构进行各种形式的联合或合并，优势互补，资源共享。对不符合社会需要而且技术设备陈旧落后的医疗机构实行关、停、并、转，拓展社会需求的新的服务领域。提高卫生资源的利用效率，以较少的经费投入，使人民群众得到基本医疗服务，促进医疗卫生事业的健康发展。四、工作进度和要求按照国务院的要求，全省要在1999年底前初步建立起城镇职工基本医疗保险制度。各市在1999年上半年务必完成各项基础性工作，9月底前完成实施方宁和有关配套性政策的制定，并报省政府审批。省政府将本着成熟一个批准一个的原则，审批各市的实施方案，从10月份开始陆续实施。医疗保险制度改革政策性强，涉及广大职工的切身利益，关系国民经济发展和社会稳定。为做好这项工作，省政府要求：1．要提高认识，统一思想。各市政府必须高度重视这项工作，要列入重要议事日程，加强领导，明确由一名主管市长专门负责抓医疗保险制度改革工作；要认真学习领会党中央、国务院关于医疗保险制度改革的方针、政策，提高认识，坚定搞好职工医疗保险制度改革的信心和决心。2．要健全机构，明确职责。医疗保险制度改革政策性强、涉及面广、情况复杂、时间紧迫、难度很大。要确保今年内完成建立城镇职工基本医疗保险制度的任务，必须有坚强的组织领导，健全的机构，高素质的干部队伍和明确的职责。省政府已将原分散在有关部门的医疗保险管理职能统一划转到省劳动厅。各市要按照辽编发(1999)7号文件要求，尽快统一本市医疗保险行政管理职能，务必于4月底前确定机构、编制、人员，明确职能，做到领导、机构、人员、工作四到位。3．要精心组织，周密部署。医疗保险制度改革是一项系统工程。要着眼于职工基本医疗保险制度创新和机制转换，促进医疗保险服务和管理的社会化、制度化。各市要深刻理解和掌握医疗保险制度改革的主要任务、基本原则和政策措施，尽快组织力量搞好调查研究、科学测算等项基础性工作。要在广泛听取各方面意见的基础上，精心研究，反复论证，抓紧制定符合国家要求，又切合当地实际的具有可操作性的基本医疗保险制度改革方案。在改革过程中，各市要妥善处理好新老制度的衔接，确保新的基本医疗保险制度平稳出台，顺利实施；要以积极的态度，采取有效措施妥善解决困难企业参保问题，以保障困难企业职工的基本医疗；要制定强有力的基金征缴政策法规，努力提高基金收缴率；要注意研究解决改革中出现的重点、难点和热点问题，推动城镇职工基本医疗保险制度的尽快建立和实施。4．要加强舆论宣传，做好思想政治工作。医疗保险制度改革涉及到各方面利益关系的调整，必须加强舆论宣传，深入细致做好思想政治工作，以取得广大企业和职工群众的理解和支持，要把中央的有关政策和措施讲透彻，使所有单位和职工都能正确处理局部利益与整体利益、眼前利益与长远利益的关系，自觉地参与和支持这项改革。5．要加强协作，密切配合。城镇职工医疗保险制度改革涉及很多部门，各有关部门必须各司其职，加强协作、密切配合，各级劳动保障部门负责医疗保险制度改革的指导、协调、检查和组织实施工作。财政、卫生、体改、经贸、计划、药品监督管理等部门要按照各自的职能分工积极参与，密切配合，齐心协力，互相支持，共同做好城镇职工基本医疗保险制度改革工作。

2. 执行医保政策的原则是

1999.04.01状态:有效发布日期:1999-04-01生效日期:1999-04-01发布部门:辽宁省政府发布文号:辽政发[1999]14号各市人民政府，省政府各部门：现将《辽宁省城镇职工医疗保险制度改革实施意见》印发给你们，请结合本地区、本部门实际，认真贯彻执行。医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分。进行城镇职工医疗保险制度改革，是实现国有企业改革和发展目标的迫切需要，是建立社会主义市场经济体制的必然要求，也是提高广大职工健康水平的重要措施。积极推进城镇职工医疗保险制度改革，完善社会保障体系，关系到改革、发展和稳定的大局，关系到我国社会主义现代化建设跨世纪战略目标的实现。各地区、各部门要高度重视这项工作，加强领导，采取有力措施，保证医疗保险制度改革工作的顺利进行。辽宁省人民政府1999年4月1日辽宁省城镇职工医疗保险制度改革实施意见为积极稳妥地推进城镇职工医疗保险制度改革，加快建立城镇职工基本医疗保险制度，促进全省社会保障体系的建立，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发(1998)44号)精神，结合我省实际情况，制定《辽宁省城镇职工医疗保险制度改革实施意见》。一、改革的任务和原则医疗保险制度改革的主要任务是：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；坚持“低水平、广覆盖”，保障职工基本医疗需求。二、改革的主要内容和政策(一)基本医疗保险覆盖范围基本医疗保险是政府为保障用人单位和职工利益，所采取的一种强制性社会保险。全省城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各市政府决定。为增强医疗保险基金互助共济和抵御风险能力，提高社会管理服务水平，并兼顾地区间经济发展和医疗消费水平的差异，我省基本医疗保险实行以省辖市为统筹单位的市级统筹。在辽宁省行政区域范围内的所有城镇用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在市的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。(二)基本医疗保险费的来源和缴费比例职工基本医疗保险水平，只能根据国家、用人单位和个人的实际承受能力确定。为明确用人单位和职工的责任，增强个人自我保障意识，基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。各市要根据当地财政和企业的实际承受能力合理确定用人单位缴费率，一般控制在职工工资总额的6％左右。实际测算在6％以内的，不能提高到6％；确需超过6％，须报省劳动厅、财政厅审核。职工缴费率一般为本人工资收入的2％。(三)建立基本医疗保险统筹基金和个人账户为了既发挥基本医疗保险统筹基金的互助共济作用，又增强个人节约医疗费用意识和自我保障能力，基本医疗保险实行社会统筹和个人，账户相结合。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。社会统筹，就是对基本医疗保险基金实行统一筹集、统一管理、统一调剂、统一使用。个人账户，就是建立职工自我约束和储蓄积累机制。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。用人单位缴费的30％左右划入个人账户，具体比例由各市根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。单位缴费划入职工个人账户部分以职工本人工资收入为基数。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。(四)统筹基金和个人账户支付范围及标准为明确责任，避免统筹基金透支个人账户，统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不能互相挤占。统筹基金主要支付大额医疗费用或住院医疗费用，个人账户主要支付小额医疗费用或门诊医疗费用。各市可根据实际情况，确定统筹基金和个人账户管理和使用的具体形式。各市要根据以收定支、收支平衡的原则和职工承受能力，确定统筹基金的起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例。起付标准是指在统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度。起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右。采取按费用划分统账支付范围的，起付标准可按年度累计发生医疗费有物一定金额确定；采取按门诊和住院划分统账支付范围的，可以对每次住院设定起付标准，在一个年度内多次住院的，对起标准可以依次降低。最高支付限额是指一个年度内统筹基金所能支付的医疗费用上限，即“封顶线”。最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支储限额的医疗费用，可以通过补充医疗保险、商业医疗保险以及社会救助等途径解决。(五)基本医疗保险基金的管理和监督基本医疗保险基金的管理关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和职工的切身利益，必须切实管好用好基金，保证基金的安全、合量、有效使用。1．各市财政部门要会同医疗保险机构，将基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，保证基金全部用于保障职工的基本医疗，任何单位和个人不得挤占挪用，也不得用于平衡预算。要制定切实可行基本医疗保险费的缴纳办法，有取有力措施确保基本医疗保险基金收缴率。坚持量入为出，确保基金收支平衡。2．各市要建立健全基本医疗保险基金预决算制度，做好预算的编制、审批和执行工作，认真分析检查基金的预算执行情况，发现问题及时提出解决措施，并要建立健全财务会计制度和内部审计制度。3．各市社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。社会保险经办机构的事业经费由各级财政预算解决，不得从基金中提取。各地应本着精干高效的原则，合理确定医疗保险机构的人员编制、经办机构的人员经费和公用经费预算，确保及时拨付，并要建立医疗保险结算计算机管理系统。4．各级劳动保障和财政部门，要加强基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支和管理情况进行审计。各市须设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。5．省财政厅要根据财政部《职工基本医疗保险基金财务制度》和《职工基本医疗保险基金会计核算办法》，结合我省实际情况，制定基本医疗保险基金财务制度实施细则，明确基本医疗保险基金管理和结算的具体政策和办法，加强基本医疗保险基金财务管理，防止挤占挪用，提高资金使用效益。要认真做好培训工作，提高财会人员素质。6．基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息。(六)有关人员的医疗待遇问题离休人员和老红军不参加医疗保险制度改革，原有的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员和老红军的医疗管理办法由省政府另行制定。二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列账管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。各市对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例应给予适当照顾。用人单位缴费划入退休人员个人账户的比例，应高于划入在职职工个人账户的比例。国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳，并按规定比例划入个人帐户。国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助政策。具体办法按国家有关规定执行。为了不降低一些效益好、医疗待遇较高的行业和企业职工的医疗消费水平，允许行业和企业在参加基本医疗保险的基础上，建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，可从职工福利费中列支，福利费不足列支部分，经同级财政部门核准后列入成本。三、医疗卫生体制改革职工医疗保险制度改革必须与医疗卫生体制改革配套进行。只有搞好医疗卫生体制的配套改革，才能从根本上控制医疗费用的过快增长，才能为职工提供良好的基本医疗服务，保证职工医疗保险制度的顺利建立。因此，必须加快推进医疗卫生体制的改革。(一)确定基本医疗保险的服务范围和标准确定基本医疗保险基金能够承付的医疗服务范围和标准，是保障职工基本医疗需求的关键。省劳动保障行政管理部门要根据国家制定的基本医疗保险服务范围和标准、医药费用结算办法、基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法，组织有关部门制定相庆的实施标准和办法。(二)基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理为有利于促进医疗机构公平竞争，规范医疗行为，降低医疗成本，提高服务质量，在确定定点医疗机构和定点药店时，要引进竞争机制。职工可选择若干个不同级别定点医疗机构就医、购药，也可持定点医疗机构处方在若干个定点药店购药。由劳动保障部门会同卫生、财政等有关部门制定定点医疗机构、定点药店资格审定办法。各市社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。各市药品监督管理部门按照国家制定的定点药店购药药事事故处理办法，负责处理购药药事事故。(三)建立医药分开核算、分别管理制度为有利于保护患者利益、建立合理的医疗机构补偿机制、推进药品流通体制改革，对医疗机构要进一步加强经济运行分析和成本核算，实行医药分开核算、分别管理制度，促进医疗机构合理用药，减轻患者负担。要合理提高医疗技术收费价格，体现医术劳务价值；要合理确定降低药品收入占业务收入的比例，药品销售收入交上级主管部门统一管理，合理返还；要建立医疗部门用药由卫生部门统一采购的制度，以控制药品价格，保证药品质量；要建立对医疗机构合理补偿机制，应该由政府补偿的，各级政府要及时足额补偿。(四)深化医疗机构改革，转换经或机制紧密围绕“以病人为中心”开展医疗机构的各项改革，建立有责任、有约束、有竞争、有活力的运行机制。要重视医疗服务管理，制定并严格执行各种医疗服务规范和标准，推进医疗技术管理和质量管理的科学化、规范化和现代化；要不断提高医疗技术水平和医疗服务质量。要加快和深化人事制度改革，减员增效，引进竞争机制，专业人员要竞争上岗，大力压缩行政后勤人员。(五)调整医疗机构布局，优化卫生资源配置医疗服务模式的改革方向是，“大病”进医院，“小病”在社区。实施区域卫生规划，要与职工医疗保险制度改革同步，建立和发展具有中国特色的社会卫生服务体系。积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。提倡医疗机构进行各种形式的联合或合并，优势互补，资源共享。对不符合社会需要而且技术设备陈旧落后的医疗机构实行关、停、并、转，拓展社会需求的新的服务领域。提高卫生资源的利用效率，以较少的经费投入，使人民群众得到基本医疗服务，促进医疗卫生事业的健康发展。四、工作进度和要求按照国务院的要求，全省要在1999年底前初步建立起城镇职工基本医疗保险制度。各市在1999年上半年务必完成各项基础性工作，9月底前完成实施方宁和有关配套性政策的制定，并报省政府审批。省政府将本着成熟一个批准一个的原则，审批各市的实施方案，从10月份开始陆续实施。医疗保险制度改革政策性强，涉及广大职工的切身利益，关系国民经济发展和社会稳定。为做好这项工作，省政府要求：1．要提高认识，统一思想。各市政府必须高度重视这项工作，要列入重要议事日程，加强领导，明确由一名主管市长专门负责抓医疗保险制度改革工作；要认真学习领会党中央、国务院关于医疗保险制度改革的方针、政策，提高认识，坚定搞好职工医疗保险制度改革的信心和决心。2．要健全机构，明确职责。医疗保险制度改革政策性强、涉及面广、情况复杂、时间紧迫、难度很大。要确保今年内完成建立城镇职工基本医疗保险制度的任务，必须有坚强的组织领导，健全的机构，高素质的干部队伍和明确的职责。省政府已将原分散在有关部门的医疗保险管理职能统一划转到省劳动厅。各市要按照辽编发(1999)7号文件要求，尽快统一本市医疗保险行政管理职能，务必于4月底前确定机构、编制、人员，明确职能，做到领导、机构、人员、工作四到位。3．要精心组织，周密部署。医疗保险制度改革是一项系统工程。要着眼于职工基本医疗保险制度创新和机制转换，促进医疗保险服务和管理的社会化、制度化。各市要深刻理解和掌握医疗保险制度改革的主要任务、基本原则和政策措施，尽快组织力量搞好调查研究、科学测算等项基础性工作。要在广泛听取各方面意见的基础上，精心研究，反复论证，抓紧制定符合国家要求，又切合当地实际的具有可操作性的基本医疗保险制度改革方案。在改革过程中，各市要妥善处理好新老制度的衔接，确保新的基本医疗保险制度平稳出台，顺利实施；要以积极的态度，采取有效措施妥善解决困难企业参保问题，以保障困难企业职工的基本医疗；要制定强有力的基金征缴政策法规，努力提高基金收缴率；要注意研究解决改革中出现的重点、难点和热点问题，推动城镇职工基本医疗保险制度的尽快建立和实施。4．要加强舆论宣传，做好思想政治工作。医疗保险制度改革涉及到各方面利益关系的调整，必须加强舆论宣传，深入细致做好思想政治工作，以取得广大企业和职工群众的理解和支持，要把中央的有关政策和措施讲透彻，使所有单位和职工都能正确处理局部利益与整体利益、眼前利益与长远利益的关系，自觉地参与和支持这项改革。5．要加强协作，密切配合。城镇职工医疗保险制度改革涉及很多部门，各有关部门必须各司其职，加强协作、密切配合，各级劳动保障部门负责医疗保险制度改革的指导、协调、检查和组织实施工作。财政、卫生、体改、经贸、计划、药品监督管理等部门要按照各自的职能分工积极参与，密切配合，齐心协力，互相支持，共同做好城镇职工基本医疗保险制度改革工作。
扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

3. 如何执行落实医保政策

一是加强医院精细化管理，从医疗质量控制、医保费用审核、物耗成本管控、综合绩效评价等“多管齐下”，医院内部的医保部门应与临床科室共同梳理出各病种适宜的诊疗规范与用药规范，减少过度医疗，但也要避免推诿重患与救治不足的问题。

二是通过HIS系统大数据管理确保《条例》落到实处，建设“医保监督预警统计系统”，将医疗保障基金监管的要求注入到信息系统中，在未来的应用中系统将进一步的完善自身功能。比如数据管理以及一旦发生差异数据后的快速反应，数据的呈现方式，同比和环比的比较等等，在此基础上实现全范围的筛选、拦截与控制，达到事半功倍的效果。

三是医疗机构是执行各项医保政策、制度、规章的重要阵地，是医保服务的一线窗口，医务人员的医疗服务行为直接影响《条例》的落实效果。当医务人员因对医保政策的不理解或者出于对个别患者的同情而损害了广大参保人权益时，医疗保障基金监管的难度将大大增加。医院内部医保部门要加强医务人员培训，加强法制观念，提高知法守法意识。若医务人员理解了医保政策的初衷是为了保障更广泛参保人的基本医疗权益，才能主动提高医疗保障基金使用的效益，发挥每一个医务人员的“医疗保障基金监督员”作用。同时结合《全国医院医疗保险服务规范》定期进行督查，及时发现问题，做到预防为主，把问题和苗头控制在萌芽状态。【摘要】
如何执行落实医保政策【提问】
一是加强医院精细化管理，从医疗质量控制、医保费用审核、物耗成本管控、综合绩效评价等“多管齐下”，医院内部的医保部门应与临床科室共同梳理出各病种适宜的诊疗规范与用药规范，减少过度医疗，但也要避免推诿重患与救治不足的问题。

二是通过HIS系统大数据管理确保《条例》落到实处，建设“医保监督预警统计系统”，将医疗保障基金监管的要求注入到信息系统中，在未来的应用中系统将进一步的完善自身功能。比如数据管理以及一旦发生差异数据后的快速反应，数据的呈现方式，同比和环比的比较等等，在此基础上实现全范围的筛选、拦截与控制，达到事半功倍的效果。

三是医疗机构是执行各项医保政策、制度、规章的重要阵地，是医保服务的一线窗口，医务人员的医疗服务行为直接影响《条例》的落实效果。当医务人员因对医保政策的不理解或者出于对个别患者的同情而损害了广大参保人权益时，医疗保障基金监管的难度将大大增加。医院内部医保部门要加强医务人员培训，加强法制观念，提高知法守法意识。若医务人员理解了医保政策的初衷是为了保障更广泛参保人的基本医疗权益，才能主动提高医疗保障基金使用的效益，发挥每一个医务人员的“医疗保障基金监督员”作用。同时结合《全国医院医疗保险服务规范》定期进行督查，及时发现问题，做到预防为主，把问题和苗头控制在萌芽状态。【回答】

4. 医保新规定 新政策出台

法律分析：1、不得用医保卡倒卖其他物品。2、个人医保卡可以借给家属使用。3、禁止重复报销。4、医护人员和医疗机构受到限制。
法律依据：《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》 （二）基本原则：
1.统筹规划、协调发展。要把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，统筹安排，合理规划，突出医保、医疗、医药三医联动，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。 
2.立足基本、保障公平。要准确定位，科学设计，立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异，保障城乡居民公平享有基本医保待遇，实现城乡居民医保制度可持续发展。 
3.因地制宜、有序推进。要结合实际，全面分析研判，周密制订实施方案，加强整合前后的衔接，确保工作顺畅接续、有序过渡，确保群众基本医保待遇不受影响，确保医保基金安全和制度运行平稳。 
4.创新机制、提升效能。要坚持管办分开，落实政府责任，完善管理运行机制，深入推进支付方式改革，提升医保资金使用效率和经办管理服务效能。充分发挥市场机制作用，调动社会力量参与基本医保经办服务。

5. 医保医师如何执行医保政策

石家庄市人民政府办公厅关于印发石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则（试行）和大额补充医疗保险暂行办法的通知石家庄市人民政府办公厅文件石政办发〔2007〕83号石家庄市人民政府办公厅关于印发石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则（试行）和大额补充医疗保险暂行办法的通知市内五区人民政府，高新区管委会，市政府各部门，市属各单位：《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则（试行）》、《石家庄市市区居民大额补充医疗保险暂行办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。二○○七年十月二十九日石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则（试行）第一章总则第一条根据《石家庄市城镇居民基本医疗保险实施方案》制定本实施细则。第二条本市市区（新华区、桥西区、长安区、桥东区、裕华区、高新技术开发区）内所有不属于城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度覆盖范围的，具有本市市区户籍的非从业居民，均可参加石家庄市市区的城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）。户口在农村常年随父母在本市市区就学的中小学生、入托幼儿可自愿参加石家庄市市区居民医保。第三条居民医保遵循“低水平、广覆盖、群众自愿、属地管理、统筹协调”的原则，重点保障城镇居民住院和门诊大病的医疗需求。第四条居民基本医疗保险费（以下简称居民基本医保费）的筹集实行居民个人或家庭缴费、政府补助、社会捐助相结合的办法。居民基本医疗保险基金（以下简称居民基本医保基金）坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则。第五条居民医保由市劳动和社会保障局主管，由市财政局、市卫生局、市公安局、市民政局、市残联、市教育局及各区政府协管，由市医疗保险管理中心（以下简称医保中心）经办，由各区人事劳动和社会保障局组织本辖区劳动保障工作站开展居民医保工作。第二章管理机构职责第六条市劳动和社会保障局为全市居民医保的行政管理部门,其主要职责是：（一）制定居民医保试点的总体规划。（二）拟订居民医保的政策、规定。（三）负责居民医保政策的贯彻落实。（四）对居民医保的实施过程进行监督、指导。（五）负责市区定点医疗机构的资格审定。（六）协调处理有关居民医保的争议。（七）对执行居民医保政策的单位和个人实施奖惩。第七条市医疗保险管理中心（以下简称医保中心）为市区居民医保的经办机构，其主要职责是：（一）认真执行居民医保的政策、规定，提出改进和完善居民医保制度的建议。（二）编制居民基本医保基金收支预、决算。（三）负责居民基本医保基金的筹集、支付和管理。（四）选择和确定居民医保定点医疗机构。（五）会同物价部门监督、检查定点医疗机构的收费标准及药品价格。（六）负责对定点医疗机构医药费及相关资料的审核。（七）受市劳动和社会保障局委托，对定点医疗机构、社区劳动保障工作站和个人执行居民医保政策情况进行检查、考核和奖惩。（八）负责居民医保各项财务、会计报表、统计报表的汇总和填报工作。（九）承办社区劳动保障工作站和居民对居民医保的咨询、查询事宜。（十）负责全市居民医保经办业务的指导。第八条各区人事劳动和社会保障部门负责组织本辖区劳动保障工作站开展居民医保工作。劳动保障工作站的主要职责是：（一）认真执行居民医保的政策、规定，并做好宣传教育工作。（二）负责居民医保入户调查、参保登记和计算机信息建立、上传工作。（三）负责协助收缴居民个人或家庭缴纳的医保费和申报居民医保政府补助资金工作。（四）负责居民医保有关报表的编制和呈报工作。（五）负责居民医保卡、病历本、医疗保险手册的发放等工作。（六）负责居民医疗费的报销事宜。（七）负责居民医保的查询事宜。（八）承办有关居民医保的其他事宜。第九条定点医疗机构应设立医保科或确定专人负责居民医保工作。其主要职责是：（一）承办居民医保的医疗服务业务，并制定相关的管理制度。（二）认真执行居民医保的政策、规定，并做好宣传教育工作。（三）负责居民的健康档案建立、就医及医疗消费情况的登记和汇总，并按规定实行计算机信息化管理，及时向医保中心传输信息和报送有关报表。（四）负责按规定承办参保居民首诊定点、转诊工作；（五）负责对本单位工作人员执行居民医保政策、规定情况的监督、检查。（六）承办有关居民医保的其他事宜。第三章保障范围及对象第十条居民医保的实施范围和具体对象包括：（一）在校的中小学生（含职业高中、中专、技校学生）。（二）户口在农村常年随父母在本市市区就学的中小学生、入托幼儿。（三）18周岁及以下年龄的非在校居民。（四）劳动就业年龄段（女18周岁以上至50周岁，男18周岁以上至60周岁）内，未参加职工医保，并持有《中华人民共和国残疾人证》，且属于一、二级残疾的居民；无用人单位，并持有《石家庄市城市居民最低生活保障金领取证》，领取最低生活保障金的居民。（五）在劳动就业年龄段内有劳动能力，经政府就业扶持不能就业的居民，可以自愿参加居民医保，就业后必须参加职工医保。（六）女50周岁以上和男60周岁以上居民。第十一条居民医保对象不包括下列人员：（一）现役军人。（二）异地退休享受养老金或退休金待遇人员。（三）已参加新型农村合作医疗的人员。第四章参保登记第十二条符合参保条件的居民，应凭本人家庭户口本及复印件、本人居民身份证及复印件、学生手册（学生证）、残疾证及复印件、低保证及复印件，户口在农村常年随父母在本市市区上学的中小学生、入托幼儿应凭父母一方《暂住证》、教育部门的相关证明，到本人户籍或暂住证所在地劳动保障工作站申请参加居民医保，并根据本人情况填报《石家庄市市区城镇居民医疗保险登记表》，办理基本医保登记（以下简称参保登记）。第十三条劳动保障工作站、医保中心受理居民参保登记、核定缴费标准和基本医保信息变更备案时，应按本实施细则第十条、第十二条的规定，严格审核申请人提供的有关部门认可的相关证件，对符合条件的予以登记和备案。第十四条居民年龄计算至参保登记当年的12月31日。第十五条劳动保障工作站根据参保登记获得的信息，按医保中心要求的内容及格式，为每个申请参保居民建立有关计算机信息，并及时向医保中心传输或报送有关信息。第十六条医保中心根据劳动保障工作站传输或报送的信息及时进行复核和确认，并根据确认的信息分别编制《石家庄市市区城镇居民医疗保险费征缴计划》和《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险卡、病历本和医疗保险手册制发明细表》，反馈至相应劳动保障工作站，作为向居民收缴基本医疗保险费和发放医保卡、病历本、医疗保险手册的依据。第十七条居民就业、户籍迁移出本市市区、死亡等，应分别办理终止医保关系和医保卡注销手续。本人所缴纳的医保费，不予返还。劳动保障工作站应严格审核申请人提交的相关证件，对符合条件的于每月10日前到医保中心办理。（一）居民由无业变为就业，需办理终止医保关系的，应提交下列证件及材料：1就业的劳动合同。2医保卡。3居民身份证。（二）户籍迁出本市市区，需办理终止医保关系的，应提交下列证件及材料：1、医保卡。2、户籍迁移证及复印件。（三）居民死亡的，医保关系自行终止，直系亲属在30日内办理医保卡注销手续，办理时应提交下列证件及材料：1、医保卡。2、死亡证明。第五章基本医疗保险费的筹集第十八条居民基本医保费由居民个人或家庭缴费、政府补助资金和社会捐助构成。居民个人或家庭缴费，由医保中心负责收缴，劳动保障工作站协助收缴；政府补助资金，由市财政局负责归集。第十九条居民缴费和政府补助标准如下：一、在校的中小学生和18周岁及以下年龄的非在校居民，筹资标准为每人每年100元（其中6元用于意外伤害费用）。其中一、二级残疾人、领取城市最低生活保障金居民个人不缴费，全额由各级政府补助；其他人员个人缴纳50元，各级政府补助50元。二、18周岁以上居民筹资标准为每人每年300元（其中6元用于意外伤害费用）。其中：一、二级残疾人、领取城市最低生活保障金居民个人不缴费，由各级政府全额补助；低收入家庭的60周岁以上居民个人缴纳100元，各级政府补助200元；女50周岁以上、男60周岁以上居民个人缴纳200元，各级政府补助100元；其他人员个人缴纳250元，各级政府补助50元。第二十条居民个人或家庭缴费、政府补助标准需调整时，在医保中心根据收支情况提出建议后，由劳动保障部门和财政部门提出调整方案，报石家庄市人民政府批准。第二十一条居民基本医保费实行预缴费制，按年度缴纳。每年9月1日至11月25日为集中办理参保登记、缴费及居民医保信息变更时间。居民应按规定的时限参保，按规定的标准及时足额缴纳居民医保费。启动阶段自本实施细则发布之日起两个月内为集中办理参保登记和费用缴纳期。新生儿和新迁入中小学生、18周岁及以下年龄非在校居民，自户籍落户之日起3个月内可以参保和缴费，但未在集中办理期限办理的，当年居民基本医保费全部由个人或家庭缴纳。第二十二条医保中心在石家庄市商业银行设居民医保基金收入过渡户。居民个人或家庭缴费由石家庄市商业银行代收，居民应在规定的参保登记缴费期内凭医保卡或居民身份证到石家庄市商业银行营业网点向收入过渡户缴费，医保中心月末将居民缴纳的医保费划入财政专户，月末收入户无余额。商业银行应满足居民缴费需求，及时向医保中心传输居民个人缴费信息。第二十三条医保中心根据居民实际缴费情况分区编制居民缴费汇总表，各区人事劳动和社会保障局据此及时向本级财政申报居民医保政府补助资金，区财政局接到资金请示后20日内将本级政府补助资金上缴市财政局医保基金财政专户；市财政局应将中央、省、市政府补助资金及时划入财政专户，确保居民基本医保基金的正常使用。市、区两级财政负担的居民医保政府补助资金应足额列入同级财政预算。第六章基本医疗保险基金管理和使用第二十四条本市市区居民医保，不建立个人账户，用居民基本医保费为参保居民建立居民基本医保基金。第二十五条居民基本医保基金设立财政专户，实行收支两条线管理，单独设账，独立核算，专款专用，任何单位及个人不得挤占和挪用。第二十六条医保中心设立居民基本医保基金支出户，每月根据上月支出情况编制居民基本医保基金拨款申请，由市财政局及时将居民基本医保基金划入医保中心居民基本医保基金支出户，确保按时结算。第二十七条居民基本医保基金不计征各种税、费。第二十八条居民基本医保基金的计息，参照职工医保基金计息办法执行。第二十九条居民基本医保基金用于支付居民住院、门诊急诊抢救属于《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险急诊抢救病种目录》所列病种、恶性肿瘤（含白血病）门诊放（化）疗、慢性肾功能不全门诊透析、白内障门诊超声乳化人工晶体置入术、器官移植后门诊使用抗排异药物的个人负担以外的费用。第三十条居民基本医保基金支付住院医疗费的起付标准按医疗机构的级别分别确定，具体数额如下：在一级医疗机构（含社区卫生服务中心）就医时为400元；在二级医疗机构就医时为600元；在三级医疗机构就医时为900元；医疗机构未评定级别的，参照基本标准相同的医疗机构级别执行。一例白内障门诊超声乳化人工晶体置入术视为一次住院，其起付标准执行就医定点医疗机构的数额。第三十一条居民一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。急诊抢救与住院不间断的，视为一次住院。一次住院诊治过程跨年度的，按出院结算时间确定医保年度。第三十二条居民住院超过起付标准部分的医疗费主要由居民基本医保基金支付，但个人也要负担一定比例，居民基本医保基金支付比例按医疗机构的级别分别确定。具体标准如下：在一级医疗机构（含社区卫生服务中心）就医为70%；在二级医疗机构就医为60%；在三级医疗机构就医为50%。居民缴纳基本医保费的年限与居民基本医保基金支付比例挂钩，连续参保5年以上的，缴纳基本医保费年限每增加一年，居民基本医保基金支付比例可相应提高05个百分点，但提高的比例最高不超过10个百分点。居民医保与职工医保缴费年限互不视同。恶性肿瘤（含白血病）门诊放（化）疗、慢性肾功能不全门诊透析、器官移植后门诊使用抗排异药物、白内障门诊超声乳化人工晶体置入术的医疗费个人负担比例，执行就医定点医疗机构的标准。居民住院采用属于基本医保基金支付部分费用的诊疗项目，个人先自付15%，其余85%再按规定由个人和基本医保基金支付。使用属于基本医保药品目录中“乙类目录”药品的，个人先自付10%，其余90%再按规定由个人和基本医保基金支付。居民使用单价在1000元及以上一次性医用材料的费用，个人先自付50%，其余50%再按规定由个人和基本医保基金支付。第三十三条经批准转往外地医疗机构发生的医疗费，居民基本医保基金支付比例较在本市相应级别定点医疗机构就医时的比例降低5个百分点。第三十四条按年度计算，居民基本医保基金支付医疗费的最高限额为25000元。超过最高限额以后，按《石家庄市市区居民大额补充医疗保险暂行办法》执行。第三十五条居民意外伤害住院费用另行制定支付管理办法。第七章医疗服务管理第三十六条居民就医实行首诊定点制度。第三十七条居民应根据本人实际情况，就近就便选定一家一级定点医疗机构，作为本人的首诊定点医疗机构，一定一年不变。居民患病需要住院治疗时，必须首先在本人选定的首诊定点医疗机构就医。因病情需要确需转院诊治的，应由首诊定点医疗机构提出意见，方可在二级及以上定点医疗机构就医。首诊定点医疗机构有条件诊治的，不得随意转出。第三十八条居民患病时凭医保卡和病历本就医。第三十九条居民就医时，定点医疗机构应当核验患者的病历本和医保卡，发现冒用的，应扣留病历本和医保卡，并及时报告医保中心。第四十条居民因急诊抢救属于《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险急诊抢救病种目录》所列疾病病种的，可以就近就便就医，但应在五日内到医保中心办理急诊抢救病种认定手续，认定后，住院费可以使用医保卡在就医医疗机构记账结算;不符合急诊抢救要求或未办理认定手续的，所发生的医疗费用居民基本医保基金不予支付。第四十一条居民未经首诊定点医疗机构批准，擅自到其他医疗机构就医的医疗费用，居民基本医保基金不予支付。第四十二条医保中心应与定点医疗机构签定有关医疗保险服务项目范围、服务质量标准、监督检查、费用结算等内容的协议，明确双方的责任和义务。第四十三条居民使用基本医保基金就医，所用药品、所采用诊疗项目、所使用的医疗服务设施和收费标准参照石家庄市市区职工基本医疗保险的规定执行。第四十四条首诊定点医疗机构要按医保中心要求为居民建立健康档案、医疗服务管理资料和病历。第四十五条为便于医疗费的结算和医疗服务管理，定点医疗机构应按医保中心的要求建立居民医保计算机系统，并与医保中心联网。第四十六条定点医疗机构应严格执行医疗保险的有关规定，规范医疗行为，根据就医居民的实际病情，按照合理检查、合理治疗、合理用药的原则，提供相应的医疗服务，并严格执行住院、出院标准和转诊、转院制度，不得无故拒绝、推诿、滞留和转让就医居民。第四十七条在居民住院时，定点医疗机构应按要求进行登记,及时准确地将居民住院的医疗费用明细输入计算机，并通过计算机网络系统上传医保中心。居民出院时，定点医疗机构应让患者或其亲属核实住院医疗费用明细并签字，未经患者或其亲属签字的医疗费用，居民基本医保基金不予支付。如有争议，报医保中心处理。居民出院或急诊抢救终结带药量，急性病不得超过7日量，慢性病不得超过15日量，中草药不得超过7天剂量。第四十八条居民因所住定点医疗机构条件所限，在不转院情况下，需到其他医疗机构检查、治疗、购药的，需经所住定点医疗机构医保科审批。第四十九条恶性肿瘤（含白血病）门诊放（化）疗、慢性肾功能不全门诊透析、器官移植后门诊使用抗排异药物，实行定点管理，所患病种经医保中心认定后到指定的定点综合医疗机构或专科医疗机构治疗。定点管理结算办法另行制定。第五十条居民因本市市区定点医疗机构条件所限，需转往外地诊治的，应由三级医疗机构副主任及以上医师提出意见，医保科审核，主管领导签署意见，报医保中心核准，方可转院。第五十一条居民医保不办理常驻外地和异地安置人员就医。第五十二条居民出国以及赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用，居民基本医保基金不予支付。第五十三条居民因违法犯罪、交通肇事、打架斗殴、酗酒、自杀、故意自伤自残、医疗事故等由他方承担责任的医疗费用，居民基本医保基金不予支付。第八章医疗费的结算与报销第五十四条居民在定点医疗机构住院发生的医疗费，应由居民基本医保基金支付的费用由本人凭医保卡与定点医疗机构记账结算；应由个人负担的费用，由本人与定点医疗机构结算。第五十五条医保中心与定点医疗机构的医疗费结算参考《石家庄市市区城镇职工医疗保险医疗费结算办法》。第五十六条居民一次住院医疗费在起付标准以下（含起付标准）的，不视为一个住院人次。第五十七条居民外出期间因诊治急诊抢救病种目录所列疾病而发生的医疗费，通过所在社区劳动保障工作站，凭当地医院全部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据、医保卡，到医保中心按规定审核报销。第五十八条居民在定点医疗机构住院期间，经批准到其他医疗机构检查、治疗、购药的，其费用先由个人垫付，由批准医疗机构按规定报销，并列入本次住院费用。第五十九条转往外地医疗机构诊治的医疗费，先由个人垫付，诊治终结后，通过所在社区劳动保障工作站，凭转往外地审批表、全部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据、医保卡，到医保中心按规定审核报销。第九章监督考核第六十条各劳动保障工作站应当每年向本辖区居民公示低收入家庭60周岁以上年龄居民参保名单，接受群众监督。第六十一条居民有权对医保中心、劳动保障工作站、定点医疗机构执行居民医保政策的情况实施监督，群众对有关单位及人员的投诉和举报受法律保护。第六十二条成立由劳动保障主管部门、财政部门、审计部门、经办机构、医疗机构和居民代表参加的居民医保基金监督委员会，对居民医保基金运营情况实施监督。第六十三条医保中心负责对参保居民、定点医疗机构和劳动保障工作站执行居民基本医保政策、规定的情况进行监督、检查和考核。参保居民、定点医疗机构和劳动保障工作站应积极配合。第十章奖惩第六十四条符合下列情况且成绩突出的，予以表彰或奖励。（一）定点医疗机构认真执行居民医保的政策规定，按照要求及时、准确地提供居民就医的各种信息，积极配合有关检查和考核，为保障居民基本医疗作出贡献的。（二）劳动保障工作站认真执行居民医保的政策规定，认真进行入户调查，按时办理参保登记，及时足额收缴居民医保费，及时呈送各种报表，如实提供居民在非定点医疗机构就医情况，对其医疗费报销严格把关的。（三）医保中心工作人员积极宣传和认真执行居民医保政策、规定，坚持原则，敢于抵制不正之风，及时纠正或处理违反政策、规定的行为，为居民医疗保险事业做出突出成绩的。（四）居民主动检举和揭发定点医疗机构、劳动保障工作站、医保中心违反居民医保政策、规定的行为，使居民医保基金免受损失的。第六十五条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，医保中心应按合同规定，追究违约责任，并给予通报批评；通报批评超过3次的，停机限期整改；整改无效的，中止协议；情节严重的，取消其定点；必要时，提请有关部门依法对责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（一）不核实患者是否属于参保居民，造成冒名顶替就医的。（二）采用挂名住院、编造病历、住院病历与住院医疗费明细不符的。（三）推诿、滞留或转让病人的。（四）不能保证居民必需的检查、治疗和用药，造成不良后果的。（五）串换诊疗项目和药品，将不符合规定的诊疗项目和药品列入居民医保基金支付医疗费范围的。（六）违反诊疗项目收费标准和药品价格规定乱收费的。（七）检查、治疗、用药与病情不相符的。（八）利用工作之便搭车开药的。（九）其他违反居民医保政策规定的。第六十六条居民有下列行为之一，造成居民医保基金损失的，医保中心除追回损失外，可给予通报批评，并可暂停其享受医保待遇。必要时，提请有关部门对责任人依法予以处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（一）向他人提供本人医保卡和病历本，造成冒名顶替就医的。（二）虚报冒领医疗费的。（三）其他违反居民医保政策、规定的。第六十七条医保中心工作人员有下列行为之一的，由所在单位或劳动保障部门追回非法所得，并视情节轻重，给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（一）在医疗保险管理工作中徇私舞弊，损公肥私的。（二）利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利的。（三）违反规定，将居民医保基金挪作他用的。（四）因渎职造成居民医保基金损失的。第十一章附则第六十八条居民因突发性、流行性疾病和自然灾害等不可抗力因素造成的大范围急、危、重病人的救治医疗费，由政府综合协调解决。第六十九条本细则由石家庄市劳动和社会保障局负责解释。第七十条本细则自二○○七年十二月二十六日起实施。
扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

6. 居民医保政策实施细则

石家庄市人民政府办公厅关于印发石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则（试行）和大额补充医疗保险暂行办法的通知石家庄市人民政府办公厅文件石政办发〔2007〕83号石家庄市人民政府办公厅关于印发石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则（试行）和大额补充医疗保险暂行办法的通知市内五区人民政府，高新区管委会，市政府各部门，市属各单位：《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则（试行）》、《石家庄市市区居民大额补充医疗保险暂行办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。二○○七年十月二十九日石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则（试行）第一章总则第一条根据《石家庄市城镇居民基本医疗保险实施方案》制定本实施细则。第二条本市市区（新华区、桥西区、长安区、桥东区、裕华区、高新技术开发区）内所有不属于城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度覆盖范围的，具有本市市区户籍的非从业居民，均可参加石家庄市市区的城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）。户口在农村常年随父母在本市市区就学的中小学生、入托幼儿可自愿参加石家庄市市区居民医保。第三条居民医保遵循“低水平、广覆盖、群众自愿、属地管理、统筹协调”的原则，重点保障城镇居民住院和门诊大病的医疗需求。第四条居民基本医疗保险费（以下简称居民基本医保费）的筹集实行居民个人或家庭缴费、政府补助、社会捐助相结合的办法。居民基本医疗保险基金（以下简称居民基本医保基金）坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则。第五条居民医保由市劳动和社会保障局主管，由市财政局、市卫生局、市公安局、市民政局、市残联、市教育局及各区政府协管，由市医疗保险管理中心（以下简称医保中心）经办，由各区人事劳动和社会保障局组织本辖区劳动保障工作站开展居民医保工作。第二章管理机构职责第六条市劳动和社会保障局为全市居民医保的行政管理部门,其主要职责是：（一）制定居民医保试点的总体规划。（二）拟订居民医保的政策、规定。（三）负责居民医保政策的贯彻落实。（四）对居民医保的实施过程进行监督、指导。（五）负责市区定点医疗机构的资格审定。（六）协调处理有关居民医保的争议。（七）对执行居民医保政策的单位和个人实施奖惩。第七条市医疗保险管理中心（以下简称医保中心）为市区居民医保的经办机构，其主要职责是：（一）认真执行居民医保的政策、规定，提出改进和完善居民医保制度的建议。（二）编制居民基本医保基金收支预、决算。（三）负责居民基本医保基金的筹集、支付和管理。（四）选择和确定居民医保定点医疗机构。（五）会同物价部门监督、检查定点医疗机构的收费标准及药品价格。（六）负责对定点医疗机构医药费及相关资料的审核。（七）受市劳动和社会保障局委托，对定点医疗机构、社区劳动保障工作站和个人执行居民医保政策情况进行检查、考核和奖惩。（八）负责居民医保各项财务、会计报表、统计报表的汇总和填报工作。（九）承办社区劳动保障工作站和居民对居民医保的咨询、查询事宜。（十）负责全市居民医保经办业务的指导。第八条各区人事劳动和社会保障部门负责组织本辖区劳动保障工作站开展居民医保工作。劳动保障工作站的主要职责是：（一）认真执行居民医保的政策、规定，并做好宣传教育工作。（二）负责居民医保入户调查、参保登记和计算机信息建立、上传工作。（三）负责协助收缴居民个人或家庭缴纳的医保费和申报居民医保政府补助资金工作。（四）负责居民医保有关报表的编制和呈报工作。（五）负责居民医保卡、病历本、医疗保险手册的发放等工作。（六）负责居民医疗费的报销事宜。（七）负责居民医保的查询事宜。（八）承办有关居民医保的其他事宜。第九条定点医疗机构应设立医保科或确定专人负责居民医保工作。其主要职责是：（一）承办居民医保的医疗服务业务，并制定相关的管理制度。（二）认真执行居民医保的政策、规定，并做好宣传教育工作。（三）负责居民的健康档案建立、就医及医疗消费情况的登记和汇总，并按规定实行计算机信息化管理，及时向医保中心传输信息和报送有关报表。（四）负责按规定承办参保居民首诊定点、转诊工作；（五）负责对本单位工作人员执行居民医保政策、规定情况的监督、检查。（六）承办有关居民医保的其他事宜。第三章保障范围及对象第十条居民医保的实施范围和具体对象包括：（一）在校的中小学生（含职业高中、中专、技校学生）。（二）户口在农村常年随父母在本市市区就学的中小学生、入托幼儿。（三）18周岁及以下年龄的非在校居民。（四）劳动就业年龄段（女18周岁以上至50周岁，男18周岁以上至60周岁）内，未参加职工医保，并持有《中华人民共和国残疾人证》，且属于一、二级残疾的居民；无用人单位，并持有《石家庄市城市居民最低生活保障金领取证》，领取最低生活保障金的居民。（五）在劳动就业年龄段内有劳动能力，经政府就业扶持不能就业的居民，可以自愿参加居民医保，就业后必须参加职工医保。（六）女50周岁以上和男60周岁以上居民。第十一条居民医保对象不包括下列人员：（一）现役军人。（二）异地退休享受养老金或退休金待遇人员。（三）已参加新型农村合作医疗的人员。第四章参保登记第十二条符合参保条件的居民，应凭本人家庭户口本及复印件、本人居民身份证及复印件、学生手册（学生证）、残疾证及复印件、低保证及复印件，户口在农村常年随父母在本市市区上学的中小学生、入托幼儿应凭父母一方《暂住证》、教育部门的相关证明，到本人户籍或暂住证所在地劳动保障工作站申请参加居民医保，并根据本人情况填报《石家庄市市区城镇居民医疗保险登记表》，办理基本医保登记（以下简称参保登记）。第十三条劳动保障工作站、医保中心受理居民参保登记、核定缴费标准和基本医保信息变更备案时，应按本实施细则第十条、第十二条的规定，严格审核申请人提供的有关部门认可的相关证件，对符合条件的予以登记和备案。第十四条居民年龄计算至参保登记当年的12月31日。第十五条劳动保障工作站根据参保登记获得的信息，按医保中心要求的内容及格式，为每个申请参保居民建立有关计算机信息，并及时向医保中心传输或报送有关信息。第十六条医保中心根据劳动保障工作站传输或报送的信息及时进行复核和确认，并根据确认的信息分别编制《石家庄市市区城镇居民医疗保险费征缴计划》和《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险卡、病历本和医疗保险手册制发明细表》，反馈至相应劳动保障工作站，作为向居民收缴基本医疗保险费和发放医保卡、病历本、医疗保险手册的依据。第十七条居民就业、户籍迁移出本市市区、死亡等，应分别办理终止医保关系和医保卡注销手续。本人所缴纳的医保费，不予返还。劳动保障工作站应严格审核申请人提交的相关证件，对符合条件的于每月10日前到医保中心办理。（一）居民由无业变为就业，需办理终止医保关系的，应提交下列证件及材料：1就业的劳动合同。2医保卡。3居民身份证。（二）户籍迁出本市市区，需办理终止医保关系的，应提交下列证件及材料：1、医保卡。2、户籍迁移证及复印件。（三）居民死亡的，医保关系自行终止，直系亲属在30日内办理医保卡注销手续，办理时应提交下列证件及材料：1、医保卡。2、死亡证明。第五章基本医疗保险费的筹集第十八条居民基本医保费由居民个人或家庭缴费、政府补助资金和社会捐助构成。居民个人或家庭缴费，由医保中心负责收缴，劳动保障工作站协助收缴；政府补助资金，由市财政局负责归集。第十九条居民缴费和政府补助标准如下：一、在校的中小学生和18周岁及以下年龄的非在校居民，筹资标准为每人每年100元（其中6元用于意外伤害费用）。其中一、二级残疾人、领取城市最低生活保障金居民个人不缴费，全额由各级政府补助；其他人员个人缴纳50元，各级政府补助50元。二、18周岁以上居民筹资标准为每人每年300元（其中6元用于意外伤害费用）。其中：一、二级残疾人、领取城市最低生活保障金居民个人不缴费，由各级政府全额补助；低收入家庭的60周岁以上居民个人缴纳100元，各级政府补助200元；女50周岁以上、男60周岁以上居民个人缴纳200元，各级政府补助100元；其他人员个人缴纳250元，各级政府补助50元。第二十条居民个人或家庭缴费、政府补助标准需调整时，在医保中心根据收支情况提出建议后，由劳动保障部门和财政部门提出调整方案，报石家庄市人民政府批准。第二十一条居民基本医保费实行预缴费制，按年度缴纳。每年9月1日至11月25日为集中办理参保登记、缴费及居民医保信息变更时间。居民应按规定的时限参保，按规定的标准及时足额缴纳居民医保费。启动阶段自本实施细则发布之日起两个月内为集中办理参保登记和费用缴纳期。新生儿和新迁入中小学生、18周岁及以下年龄非在校居民，自户籍落户之日起3个月内可以参保和缴费，但未在集中办理期限办理的，当年居民基本医保费全部由个人或家庭缴纳。第二十二条医保中心在石家庄市商业银行设居民医保基金收入过渡户。居民个人或家庭缴费由石家庄市商业银行代收，居民应在规定的参保登记缴费期内凭医保卡或居民身份证到石家庄市商业银行营业网点向收入过渡户缴费，医保中心月末将居民缴纳的医保费划入财政专户，月末收入户无余额。商业银行应满足居民缴费需求，及时向医保中心传输居民个人缴费信息。第二十三条医保中心根据居民实际缴费情况分区编制居民缴费汇总表，各区人事劳动和社会保障局据此及时向本级财政申报居民医保政府补助资金，区财政局接到资金请示后20日内将本级政府补助资金上缴市财政局医保基金财政专户；市财政局应将中央、省、市政府补助资金及时划入财政专户，确保居民基本医保基金的正常使用。市、区两级财政负担的居民医保政府补助资金应足额列入同级财政预算。第六章基本医疗保险基金管理和使用第二十四条本市市区居民医保，不建立个人账户，用居民基本医保费为参保居民建立居民基本医保基金。第二十五条居民基本医保基金设立财政专户，实行收支两条线管理，单独设账，独立核算，专款专用，任何单位及个人不得挤占和挪用。第二十六条医保中心设立居民基本医保基金支出户，每月根据上月支出情况编制居民基本医保基金拨款申请，由市财政局及时将居民基本医保基金划入医保中心居民基本医保基金支出户，确保按时结算。第二十七条居民基本医保基金不计征各种税、费。第二十八条居民基本医保基金的计息，参照职工医保基金计息办法执行。第二十九条居民基本医保基金用于支付居民住院、门诊急诊抢救属于《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险急诊抢救病种目录》所列病种、恶性肿瘤（含白血病）门诊放（化）疗、慢性肾功能不全门诊透析、白内障门诊超声乳化人工晶体置入术、器官移植后门诊使用抗排异药物的个人负担以外的费用。第三十条居民基本医保基金支付住院医疗费的起付标准按医疗机构的级别分别确定，具体数额如下：在一级医疗机构（含社区卫生服务中心）就医时为400元；在二级医疗机构就医时为600元；在三级医疗机构就医时为900元；医疗机构未评定级别的，参照基本标准相同的医疗机构级别执行。一例白内障门诊超声乳化人工晶体置入术视为一次住院，其起付标准执行就医定点医疗机构的数额。第三十一条居民一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。急诊抢救与住院不间断的，视为一次住院。一次住院诊治过程跨年度的，按出院结算时间确定医保年度。第三十二条居民住院超过起付标准部分的医疗费主要由居民基本医保基金支付，但个人也要负担一定比例，居民基本医保基金支付比例按医疗机构的级别分别确定。具体标准如下：在一级医疗机构（含社区卫生服务中心）就医为70%；在二级医疗机构就医为60%；在三级医疗机构就医为50%。居民缴纳基本医保费的年限与居民基本医保基金支付比例挂钩，连续参保5年以上的，缴纳基本医保费年限每增加一年，居民基本医保基金支付比例可相应提高05个百分点，但提高的比例最高不超过10个百分点。居民医保与职工医保缴费年限互不视同。恶性肿瘤（含白血病）门诊放（化）疗、慢性肾功能不全门诊透析、器官移植后门诊使用抗排异药物、白内障门诊超声乳化人工晶体置入术的医疗费个人负担比例，执行就医定点医疗机构的标准。居民住院采用属于基本医保基金支付部分费用的诊疗项目，个人先自付15%，其余85%再按规定由个人和基本医保基金支付。使用属于基本医保药品目录中“乙类目录”药品的，个人先自付10%，其余90%再按规定由个人和基本医保基金支付。居民使用单价在1000元及以上一次性医用材料的费用，个人先自付50%，其余50%再按规定由个人和基本医保基金支付。第三十三条经批准转往外地医疗机构发生的医疗费，居民基本医保基金支付比例较在本市相应级别定点医疗机构就医时的比例降低5个百分点。第三十四条按年度计算，居民基本医保基金支付医疗费的最高限额为25000元。超过最高限额以后，按《石家庄市市区居民大额补充医疗保险暂行办法》执行。第三十五条居民意外伤害住院费用另行制定支付管理办法。第七章医疗服务管理第三十六条居民就医实行首诊定点制度。第三十七条居民应根据本人实际情况，就近就便选定一家一级定点医疗机构，作为本人的首诊定点医疗机构，一定一年不变。居民患病需要住院治疗时，必须首先在本人选定的首诊定点医疗机构就医。因病情需要确需转院诊治的，应由首诊定点医疗机构提出意见，方可在二级及以上定点医疗机构就医。首诊定点医疗机构有条件诊治的，不得随意转出。第三十八条居民患病时凭医保卡和病历本就医。第三十九条居民就医时，定点医疗机构应当核验患者的病历本和医保卡，发现冒用的，应扣留病历本和医保卡，并及时报告医保中心。第四十条居民因急诊抢救属于《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险急诊抢救病种目录》所列疾病病种的，可以就近就便就医，但应在五日内到医保中心办理急诊抢救病种认定手续，认定后，住院费可以使用医保卡在就医医疗机构记账结算;不符合急诊抢救要求或未办理认定手续的，所发生的医疗费用居民基本医保基金不予支付。第四十一条居民未经首诊定点医疗机构批准，擅自到其他医疗机构就医的医疗费用，居民基本医保基金不予支付。第四十二条医保中心应与定点医疗机构签定有关医疗保险服务项目范围、服务质量标准、监督检查、费用结算等内容的协议，明确双方的责任和义务。第四十三条居民使用基本医保基金就医，所用药品、所采用诊疗项目、所使用的医疗服务设施和收费标准参照石家庄市市区职工基本医疗保险的规定执行。第四十四条首诊定点医疗机构要按医保中心要求为居民建立健康档案、医疗服务管理资料和病历。第四十五条为便于医疗费的结算和医疗服务管理，定点医疗机构应按医保中心的要求建立居民医保计算机系统，并与医保中心联网。第四十六条定点医疗机构应严格执行医疗保险的有关规定，规范医疗行为，根据就医居民的实际病情，按照合理检查、合理治疗、合理用药的原则，提供相应的医疗服务，并严格执行住院、出院标准和转诊、转院制度，不得无故拒绝、推诿、滞留和转让就医居民。第四十七条在居民住院时，定点医疗机构应按要求进行登记,及时准确地将居民住院的医疗费用明细输入计算机，并通过计算机网络系统上传医保中心。居民出院时，定点医疗机构应让患者或其亲属核实住院医疗费用明细并签字，未经患者或其亲属签字的医疗费用，居民基本医保基金不予支付。如有争议，报医保中心处理。居民出院或急诊抢救终结带药量，急性病不得超过7日量，慢性病不得超过15日量，中草药不得超过7天剂量。第四十八条居民因所住定点医疗机构条件所限，在不转院情况下，需到其他医疗机构检查、治疗、购药的，需经所住定点医疗机构医保科审批。第四十九条恶性肿瘤（含白血病）门诊放（化）疗、慢性肾功能不全门诊透析、器官移植后门诊使用抗排异药物，实行定点管理，所患病种经医保中心认定后到指定的定点综合医疗机构或专科医疗机构治疗。定点管理结算办法另行制定。第五十条居民因本市市区定点医疗机构条件所限，需转往外地诊治的，应由三级医疗机构副主任及以上医师提出意见，医保科审核，主管领导签署意见，报医保中心核准，方可转院。第五十一条居民医保不办理常驻外地和异地安置人员就医。第五十二条居民出国以及赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用，居民基本医保基金不予支付。第五十三条居民因违法犯罪、交通肇事、打架斗殴、酗酒、自杀、故意自伤自残、医疗事故等由他方承担责任的医疗费用，居民基本医保基金不予支付。第八章医疗费的结算与报销第五十四条居民在定点医疗机构住院发生的医疗费，应由居民基本医保基金支付的费用由本人凭医保卡与定点医疗机构记账结算；应由个人负担的费用，由本人与定点医疗机构结算。第五十五条医保中心与定点医疗机构的医疗费结算参考《石家庄市市区城镇职工医疗保险医疗费结算办法》。第五十六条居民一次住院医疗费在起付标准以下（含起付标准）的，不视为一个住院人次。第五十七条居民外出期间因诊治急诊抢救病种目录所列疾病而发生的医疗费，通过所在社区劳动保障工作站，凭当地医院全部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据、医保卡，到医保中心按规定审核报销。第五十八条居民在定点医疗机构住院期间，经批准到其他医疗机构检查、治疗、购药的，其费用先由个人垫付，由批准医疗机构按规定报销，并列入本次住院费用。第五十九条转往外地医疗机构诊治的医疗费，先由个人垫付，诊治终结后，通过所在社区劳动保障工作站，凭转往外地审批表、全部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据、医保卡，到医保中心按规定审核报销。第九章监督考核第六十条各劳动保障工作站应当每年向本辖区居民公示低收入家庭60周岁以上年龄居民参保名单，接受群众监督。第六十一条居民有权对医保中心、劳动保障工作站、定点医疗机构执行居民医保政策的情况实施监督，群众对有关单位及人员的投诉和举报受法律保护。第六十二条成立由劳动保障主管部门、财政部门、审计部门、经办机构、医疗机构和居民代表参加的居民医保基金监督委员会，对居民医保基金运营情况实施监督。第六十三条医保中心负责对参保居民、定点医疗机构和劳动保障工作站执行居民基本医保政策、规定的情况进行监督、检查和考核。参保居民、定点医疗机构和劳动保障工作站应积极配合。第十章奖惩第六十四条符合下列情况且成绩突出的，予以表彰或奖励。（一）定点医疗机构认真执行居民医保的政策规定，按照要求及时、准确地提供居民就医的各种信息，积极配合有关检查和考核，为保障居民基本医疗作出贡献的。（二）劳动保障工作站认真执行居民医保的政策规定，认真进行入户调查，按时办理参保登记，及时足额收缴居民医保费，及时呈送各种报表，如实提供居民在非定点医疗机构就医情况，对其医疗费报销严格把关的。（三）医保中心工作人员积极宣传和认真执行居民医保政策、规定，坚持原则，敢于抵制不正之风，及时纠正或处理违反政策、规定的行为，为居民医疗保险事业做出突出成绩的。（四）居民主动检举和揭发定点医疗机构、劳动保障工作站、医保中心违反居民医保政策、规定的行为，使居民医保基金免受损失的。第六十五条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，医保中心应按合同规定，追究违约责任，并给予通报批评；通报批评超过3次的，停机限期整改；整改无效的，中止协议；情节严重的，取消其定点；必要时，提请有关部门依法对责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（一）不核实患者是否属于参保居民，造成冒名顶替就医的。（二）采用挂名住院、编造病历、住院病历与住院医疗费明细不符的。（三）推诿、滞留或转让病人的。（四）不能保证居民必需的检查、治疗和用药，造成不良后果的。（五）串换诊疗项目和药品，将不符合规定的诊疗项目和药品列入居民医保基金支付医疗费范围的。（六）违反诊疗项目收费标准和药品价格规定乱收费的。（七）检查、治疗、用药与病情不相符的。（八）利用工作之便搭车开药的。（九）其他违反居民医保政策规定的。第六十六条居民有下列行为之一，造成居民医保基金损失的，医保中心除追回损失外，可给予通报批评，并可暂停其享受医保待遇。必要时，提请有关部门对责任人依法予以处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（一）向他人提供本人医保卡和病历本，造成冒名顶替就医的。（二）虚报冒领医疗费的。（三）其他违反居民医保政策、规定的。第六十七条医保中心工作人员有下列行为之一的，由所在单位或劳动保障部门追回非法所得，并视情节轻重，给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（一）在医疗保险管理工作中徇私舞弊，损公肥私的。（二）利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利的。（三）违反规定，将居民医保基金挪作他用的。（四）因渎职造成居民医保基金损失的。第十一章附则第六十八条居民因突发性、流行性疾病和自然灾害等不可抗力因素造成的大范围急、危、重病人的救治医疗费，由政府综合协调解决。第六十九条本细则由石家庄市劳动和社会保障局负责解释。第七十条本细则自二○○七年十二月二十六日起实施。
扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

7. 执行医保政策 原则

石家庄市人民政府办公厅关于印发石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则（试行）和大额补充医疗保险暂行办法的通知石家庄市人民政府办公厅文件石政办发〔2007〕83号石家庄市人民政府办公厅关于印发石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则（试行）和大额补充医疗保险暂行办法的通知市内五区人民政府，高新区管委会，市政府各部门，市属各单位：《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则（试行）》、《石家庄市市区居民大额补充医疗保险暂行办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。二○○七年十月二十九日石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则（试行）第一章总则第一条根据《石家庄市城镇居民基本医疗保险实施方案》制定本实施细则。第二条本市市区（新华区、桥西区、长安区、桥东区、裕华区、高新技术开发区）内所有不属于城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度覆盖范围的，具有本市市区户籍的非从业居民，均可参加石家庄市市区的城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）。户口在农村常年随父母在本市市区就学的中小学生、入托幼儿可自愿参加石家庄市市区居民医保。第三条居民医保遵循“低水平、广覆盖、群众自愿、属地管理、统筹协调”的原则，重点保障城镇居民住院和门诊大病的医疗需求。第四条居民基本医疗保险费（以下简称居民基本医保费）的筹集实行居民个人或家庭缴费、政府补助、社会捐助相结合的办法。居民基本医疗保险基金（以下简称居民基本医保基金）坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则。第五条居民医保由市劳动和社会保障局主管，由市财政局、市卫生局、市公安局、市民政局、市残联、市教育局及各区政府协管，由市医疗保险管理中心（以下简称医保中心）经办，由各区人事劳动和社会保障局组织本辖区劳动保障工作站开展居民医保工作。第二章管理机构职责第六条市劳动和社会保障局为全市居民医保的行政管理部门,其主要职责是：（一）制定居民医保试点的总体规划。（二）拟订居民医保的政策、规定。（三）负责居民医保政策的贯彻落实。（四）对居民医保的实施过程进行监督、指导。（五）负责市区定点医疗机构的资格审定。（六）协调处理有关居民医保的争议。（七）对执行居民医保政策的单位和个人实施奖惩。第七条市医疗保险管理中心（以下简称医保中心）为市区居民医保的经办机构，其主要职责是：（一）认真执行居民医保的政策、规定，提出改进和完善居民医保制度的建议。（二）编制居民基本医保基金收支预、决算。（三）负责居民基本医保基金的筹集、支付和管理。（四）选择和确定居民医保定点医疗机构。（五）会同物价部门监督、检查定点医疗机构的收费标准及药品价格。（六）负责对定点医疗机构医药费及相关资料的审核。（七）受市劳动和社会保障局委托，对定点医疗机构、社区劳动保障工作站和个人执行居民医保政策情况进行检查、考核和奖惩。（八）负责居民医保各项财务、会计报表、统计报表的汇总和填报工作。（九）承办社区劳动保障工作站和居民对居民医保的咨询、查询事宜。（十）负责全市居民医保经办业务的指导。第八条各区人事劳动和社会保障部门负责组织本辖区劳动保障工作站开展居民医保工作。劳动保障工作站的主要职责是：（一）认真执行居民医保的政策、规定，并做好宣传教育工作。（二）负责居民医保入户调查、参保登记和计算机信息建立、上传工作。（三）负责协助收缴居民个人或家庭缴纳的医保费和申报居民医保政府补助资金工作。（四）负责居民医保有关报表的编制和呈报工作。（五）负责居民医保卡、病历本、医疗保险手册的发放等工作。（六）负责居民医疗费的报销事宜。（七）负责居民医保的查询事宜。（八）承办有关居民医保的其他事宜。第九条定点医疗机构应设立医保科或确定专人负责居民医保工作。其主要职责是：（一）承办居民医保的医疗服务业务，并制定相关的管理制度。（二）认真执行居民医保的政策、规定，并做好宣传教育工作。（三）负责居民的健康档案建立、就医及医疗消费情况的登记和汇总，并按规定实行计算机信息化管理，及时向医保中心传输信息和报送有关报表。（四）负责按规定承办参保居民首诊定点、转诊工作；（五）负责对本单位工作人员执行居民医保政策、规定情况的监督、检查。（六）承办有关居民医保的其他事宜。第三章保障范围及对象第十条居民医保的实施范围和具体对象包括：（一）在校的中小学生（含职业高中、中专、技校学生）。（二）户口在农村常年随父母在本市市区就学的中小学生、入托幼儿。（三）18周岁及以下年龄的非在校居民。（四）劳动就业年龄段（女18周岁以上至50周岁，男18周岁以上至60周岁）内，未参加职工医保，并持有《中华人民共和国残疾人证》，且属于一、二级残疾的居民；无用人单位，并持有《石家庄市城市居民最低生活保障金领取证》，领取最低生活保障金的居民。（五）在劳动就业年龄段内有劳动能力，经政府就业扶持不能就业的居民，可以自愿参加居民医保，就业后必须参加职工医保。（六）女50周岁以上和男60周岁以上居民。第十一条居民医保对象不包括下列人员：（一）现役军人。（二）异地退休享受养老金或退休金待遇人员。（三）已参加新型农村合作医疗的人员。第四章参保登记第十二条符合参保条件的居民，应凭本人家庭户口本及复印件、本人居民身份证及复印件、学生手册（学生证）、残疾证及复印件、低保证及复印件，户口在农村常年随父母在本市市区上学的中小学生、入托幼儿应凭父母一方《暂住证》、教育部门的相关证明，到本人户籍或暂住证所在地劳动保障工作站申请参加居民医保，并根据本人情况填报《石家庄市市区城镇居民医疗保险登记表》，办理基本医保登记（以下简称参保登记）。第十三条劳动保障工作站、医保中心受理居民参保登记、核定缴费标准和基本医保信息变更备案时，应按本实施细则第十条、第十二条的规定，严格审核申请人提供的有关部门认可的相关证件，对符合条件的予以登记和备案。第十四条居民年龄计算至参保登记当年的12月31日。第十五条劳动保障工作站根据参保登记获得的信息，按医保中心要求的内容及格式，为每个申请参保居民建立有关计算机信息，并及时向医保中心传输或报送有关信息。第十六条医保中心根据劳动保障工作站传输或报送的信息及时进行复核和确认，并根据确认的信息分别编制《石家庄市市区城镇居民医疗保险费征缴计划》和《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险卡、病历本和医疗保险手册制发明细表》，反馈至相应劳动保障工作站，作为向居民收缴基本医疗保险费和发放医保卡、病历本、医疗保险手册的依据。第十七条居民就业、户籍迁移出本市市区、死亡等，应分别办理终止医保关系和医保卡注销手续。本人所缴纳的医保费，不予返还。劳动保障工作站应严格审核申请人提交的相关证件，对符合条件的于每月10日前到医保中心办理。（一）居民由无业变为就业，需办理终止医保关系的，应提交下列证件及材料：1就业的劳动合同。2医保卡。3居民身份证。（二）户籍迁出本市市区，需办理终止医保关系的，应提交下列证件及材料：1、医保卡。2、户籍迁移证及复印件。（三）居民死亡的，医保关系自行终止，直系亲属在30日内办理医保卡注销手续，办理时应提交下列证件及材料：1、医保卡。2、死亡证明。第五章基本医疗保险费的筹集第十八条居民基本医保费由居民个人或家庭缴费、政府补助资金和社会捐助构成。居民个人或家庭缴费，由医保中心负责收缴，劳动保障工作站协助收缴；政府补助资金，由市财政局负责归集。第十九条居民缴费和政府补助标准如下：一、在校的中小学生和18周岁及以下年龄的非在校居民，筹资标准为每人每年100元（其中6元用于意外伤害费用）。其中一、二级残疾人、领取城市最低生活保障金居民个人不缴费，全额由各级政府补助；其他人员个人缴纳50元，各级政府补助50元。二、18周岁以上居民筹资标准为每人每年300元（其中6元用于意外伤害费用）。其中：一、二级残疾人、领取城市最低生活保障金居民个人不缴费，由各级政府全额补助；低收入家庭的60周岁以上居民个人缴纳100元，各级政府补助200元；女50周岁以上、男60周岁以上居民个人缴纳200元，各级政府补助100元；其他人员个人缴纳250元，各级政府补助50元。第二十条居民个人或家庭缴费、政府补助标准需调整时，在医保中心根据收支情况提出建议后，由劳动保障部门和财政部门提出调整方案，报石家庄市人民政府批准。第二十一条居民基本医保费实行预缴费制，按年度缴纳。每年9月1日至11月25日为集中办理参保登记、缴费及居民医保信息变更时间。居民应按规定的时限参保，按规定的标准及时足额缴纳居民医保费。启动阶段自本实施细则发布之日起两个月内为集中办理参保登记和费用缴纳期。新生儿和新迁入中小学生、18周岁及以下年龄非在校居民，自户籍落户之日起3个月内可以参保和缴费，但未在集中办理期限办理的，当年居民基本医保费全部由个人或家庭缴纳。第二十二条医保中心在石家庄市商业银行设居民医保基金收入过渡户。居民个人或家庭缴费由石家庄市商业银行代收，居民应在规定的参保登记缴费期内凭医保卡或居民身份证到石家庄市商业银行营业网点向收入过渡户缴费，医保中心月末将居民缴纳的医保费划入财政专户，月末收入户无余额。商业银行应满足居民缴费需求，及时向医保中心传输居民个人缴费信息。第二十三条医保中心根据居民实际缴费情况分区编制居民缴费汇总表，各区人事劳动和社会保障局据此及时向本级财政申报居民医保政府补助资金，区财政局接到资金请示后20日内将本级政府补助资金上缴市财政局医保基金财政专户；市财政局应将中央、省、市政府补助资金及时划入财政专户，确保居民基本医保基金的正常使用。市、区两级财政负担的居民医保政府补助资金应足额列入同级财政预算。第六章基本医疗保险基金管理和使用第二十四条本市市区居民医保，不建立个人账户，用居民基本医保费为参保居民建立居民基本医保基金。第二十五条居民基本医保基金设立财政专户，实行收支两条线管理，单独设账，独立核算，专款专用，任何单位及个人不得挤占和挪用。第二十六条医保中心设立居民基本医保基金支出户，每月根据上月支出情况编制居民基本医保基金拨款申请，由市财政局及时将居民基本医保基金划入医保中心居民基本医保基金支出户，确保按时结算。第二十七条居民基本医保基金不计征各种税、费。第二十八条居民基本医保基金的计息，参照职工医保基金计息办法执行。第二十九条居民基本医保基金用于支付居民住院、门诊急诊抢救属于《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险急诊抢救病种目录》所列病种、恶性肿瘤（含白血病）门诊放（化）疗、慢性肾功能不全门诊透析、白内障门诊超声乳化人工晶体置入术、器官移植后门诊使用抗排异药物的个人负担以外的费用。第三十条居民基本医保基金支付住院医疗费的起付标准按医疗机构的级别分别确定，具体数额如下：在一级医疗机构（含社区卫生服务中心）就医时为400元；在二级医疗机构就医时为600元；在三级医疗机构就医时为900元；医疗机构未评定级别的，参照基本标准相同的医疗机构级别执行。一例白内障门诊超声乳化人工晶体置入术视为一次住院，其起付标准执行就医定点医疗机构的数额。第三十一条居民一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。急诊抢救与住院不间断的，视为一次住院。一次住院诊治过程跨年度的，按出院结算时间确定医保年度。第三十二条居民住院超过起付标准部分的医疗费主要由居民基本医保基金支付，但个人也要负担一定比例，居民基本医保基金支付比例按医疗机构的级别分别确定。具体标准如下：在一级医疗机构（含社区卫生服务中心）就医为70%；在二级医疗机构就医为60%；在三级医疗机构就医为50%。居民缴纳基本医保费的年限与居民基本医保基金支付比例挂钩，连续参保5年以上的，缴纳基本医保费年限每增加一年，居民基本医保基金支付比例可相应提高05个百分点，但提高的比例最高不超过10个百分点。居民医保与职工医保缴费年限互不视同。恶性肿瘤（含白血病）门诊放（化）疗、慢性肾功能不全门诊透析、器官移植后门诊使用抗排异药物、白内障门诊超声乳化人工晶体置入术的医疗费个人负担比例，执行就医定点医疗机构的标准。居民住院采用属于基本医保基金支付部分费用的诊疗项目，个人先自付15%，其余85%再按规定由个人和基本医保基金支付。使用属于基本医保药品目录中“乙类目录”药品的，个人先自付10%，其余90%再按规定由个人和基本医保基金支付。居民使用单价在1000元及以上一次性医用材料的费用，个人先自付50%，其余50%再按规定由个人和基本医保基金支付。第三十三条经批准转往外地医疗机构发生的医疗费，居民基本医保基金支付比例较在本市相应级别定点医疗机构就医时的比例降低5个百分点。第三十四条按年度计算，居民基本医保基金支付医疗费的最高限额为25000元。超过最高限额以后，按《石家庄市市区居民大额补充医疗保险暂行办法》执行。第三十五条居民意外伤害住院费用另行制定支付管理办法。第七章医疗服务管理第三十六条居民就医实行首诊定点制度。第三十七条居民应根据本人实际情况，就近就便选定一家一级定点医疗机构，作为本人的首诊定点医疗机构，一定一年不变。居民患病需要住院治疗时，必须首先在本人选定的首诊定点医疗机构就医。因病情需要确需转院诊治的，应由首诊定点医疗机构提出意见，方可在二级及以上定点医疗机构就医。首诊定点医疗机构有条件诊治的，不得随意转出。第三十八条居民患病时凭医保卡和病历本就医。第三十九条居民就医时，定点医疗机构应当核验患者的病历本和医保卡，发现冒用的，应扣留病历本和医保卡，并及时报告医保中心。第四十条居民因急诊抢救属于《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险急诊抢救病种目录》所列疾病病种的，可以就近就便就医，但应在五日内到医保中心办理急诊抢救病种认定手续，认定后，住院费可以使用医保卡在就医医疗机构记账结算;不符合急诊抢救要求或未办理认定手续的，所发生的医疗费用居民基本医保基金不予支付。第四十一条居民未经首诊定点医疗机构批准，擅自到其他医疗机构就医的医疗费用，居民基本医保基金不予支付。第四十二条医保中心应与定点医疗机构签定有关医疗保险服务项目范围、服务质量标准、监督检查、费用结算等内容的协议，明确双方的责任和义务。第四十三条居民使用基本医保基金就医，所用药品、所采用诊疗项目、所使用的医疗服务设施和收费标准参照石家庄市市区职工基本医疗保险的规定执行。第四十四条首诊定点医疗机构要按医保中心要求为居民建立健康档案、医疗服务管理资料和病历。第四十五条为便于医疗费的结算和医疗服务管理，定点医疗机构应按医保中心的要求建立居民医保计算机系统，并与医保中心联网。第四十六条定点医疗机构应严格执行医疗保险的有关规定，规范医疗行为，根据就医居民的实际病情，按照合理检查、合理治疗、合理用药的原则，提供相应的医疗服务，并严格执行住院、出院标准和转诊、转院制度，不得无故拒绝、推诿、滞留和转让就医居民。第四十七条在居民住院时，定点医疗机构应按要求进行登记,及时准确地将居民住院的医疗费用明细输入计算机，并通过计算机网络系统上传医保中心。居民出院时，定点医疗机构应让患者或其亲属核实住院医疗费用明细并签字，未经患者或其亲属签字的医疗费用，居民基本医保基金不予支付。如有争议，报医保中心处理。居民出院或急诊抢救终结带药量，急性病不得超过7日量，慢性病不得超过15日量，中草药不得超过7天剂量。第四十八条居民因所住定点医疗机构条件所限，在不转院情况下，需到其他医疗机构检查、治疗、购药的，需经所住定点医疗机构医保科审批。第四十九条恶性肿瘤（含白血病）门诊放（化）疗、慢性肾功能不全门诊透析、器官移植后门诊使用抗排异药物，实行定点管理，所患病种经医保中心认定后到指定的定点综合医疗机构或专科医疗机构治疗。定点管理结算办法另行制定。第五十条居民因本市市区定点医疗机构条件所限，需转往外地诊治的，应由三级医疗机构副主任及以上医师提出意见，医保科审核，主管领导签署意见，报医保中心核准，方可转院。第五十一条居民医保不办理常驻外地和异地安置人员就医。第五十二条居民出国以及赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用，居民基本医保基金不予支付。第五十三条居民因违法犯罪、交通肇事、打架斗殴、酗酒、自杀、故意自伤自残、医疗事故等由他方承担责任的医疗费用，居民基本医保基金不予支付。第八章医疗费的结算与报销第五十四条居民在定点医疗机构住院发生的医疗费，应由居民基本医保基金支付的费用由本人凭医保卡与定点医疗机构记账结算；应由个人负担的费用，由本人与定点医疗机构结算。第五十五条医保中心与定点医疗机构的医疗费结算参考《石家庄市市区城镇职工医疗保险医疗费结算办法》。第五十六条居民一次住院医疗费在起付标准以下（含起付标准）的，不视为一个住院人次。第五十七条居民外出期间因诊治急诊抢救病种目录所列疾病而发生的医疗费，通过所在社区劳动保障工作站，凭当地医院全部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据、医保卡，到医保中心按规定审核报销。第五十八条居民在定点医疗机构住院期间，经批准到其他医疗机构检查、治疗、购药的，其费用先由个人垫付，由批准医疗机构按规定报销，并列入本次住院费用。第五十九条转往外地医疗机构诊治的医疗费，先由个人垫付，诊治终结后，通过所在社区劳动保障工作站，凭转往外地审批表、全部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据、医保卡，到医保中心按规定审核报销。第九章监督考核第六十条各劳动保障工作站应当每年向本辖区居民公示低收入家庭60周岁以上年龄居民参保名单，接受群众监督。第六十一条居民有权对医保中心、劳动保障工作站、定点医疗机构执行居民医保政策的情况实施监督，群众对有关单位及人员的投诉和举报受法律保护。第六十二条成立由劳动保障主管部门、财政部门、审计部门、经办机构、医疗机构和居民代表参加的居民医保基金监督委员会，对居民医保基金运营情况实施监督。第六十三条医保中心负责对参保居民、定点医疗机构和劳动保障工作站执行居民基本医保政策、规定的情况进行监督、检查和考核。参保居民、定点医疗机构和劳动保障工作站应积极配合。第十章奖惩第六十四条符合下列情况且成绩突出的，予以表彰或奖励。（一）定点医疗机构认真执行居民医保的政策规定，按照要求及时、准确地提供居民就医的各种信息，积极配合有关检查和考核，为保障居民基本医疗作出贡献的。（二）劳动保障工作站认真执行居民医保的政策规定，认真进行入户调查，按时办理参保登记，及时足额收缴居民医保费，及时呈送各种报表，如实提供居民在非定点医疗机构就医情况，对其医疗费报销严格把关的。（三）医保中心工作人员积极宣传和认真执行居民医保政策、规定，坚持原则，敢于抵制不正之风，及时纠正或处理违反政策、规定的行为，为居民医疗保险事业做出突出成绩的。（四）居民主动检举和揭发定点医疗机构、劳动保障工作站、医保中心违反居民医保政策、规定的行为，使居民医保基金免受损失的。第六十五条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，医保中心应按合同规定，追究违约责任，并给予通报批评；通报批评超过3次的，停机限期整改；整改无效的，中止协议；情节严重的，取消其定点；必要时，提请有关部门依法对责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（一）不核实患者是否属于参保居民，造成冒名顶替就医的。（二）采用挂名住院、编造病历、住院病历与住院医疗费明细不符的。（三）推诿、滞留或转让病人的。（四）不能保证居民必需的检查、治疗和用药，造成不良后果的。（五）串换诊疗项目和药品，将不符合规定的诊疗项目和药品列入居民医保基金支付医疗费范围的。（六）违反诊疗项目收费标准和药品价格规定乱收费的。（七）检查、治疗、用药与病情不相符的。（八）利用工作之便搭车开药的。（九）其他违反居民医保政策规定的。第六十六条居民有下列行为之一，造成居民医保基金损失的，医保中心除追回损失外，可给予通报批评，并可暂停其享受医保待遇。必要时，提请有关部门对责任人依法予以处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（一）向他人提供本人医保卡和病历本，造成冒名顶替就医的。（二）虚报冒领医疗费的。（三）其他违反居民医保政策、规定的。第六十七条医保中心工作人员有下列行为之一的，由所在单位或劳动保障部门追回非法所得，并视情节轻重，给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（一）在医疗保险管理工作中徇私舞弊，损公肥私的。（二）利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利的。（三）违反规定，将居民医保基金挪作他用的。（四）因渎职造成居民医保基金损失的。第十一章附则第六十八条居民因突发性、流行性疾病和自然灾害等不可抗力因素造成的大范围急、危、重病人的救治医疗费，由政府综合协调解决。第六十九条本细则由石家庄市劳动和社会保障局负责解释。第七十条本细则自二○○七年十二月二十六日起实施。
扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

8. 医保相关制度及政策

医保相关制度及政策如下：住院医疗保险待遇，起付标准以上的基本医疗费用，统筹基金按以下比例支付：1、未成年人及在校学生按一级医疗机构85%、二级医疗机构75%、三级医疗机构65%的比例支付；2、其他城乡居民按一级医疗机构85%、二级医疗机构70%、三级医疗机构55%的比例支付。医疗保险的好处如下：1、利于提高劳动生产率，促进生产的发展。医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果，医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产的发展；2、调节收入差别，体现社会公平性。医疗保险通过征收医疗保险费和偿付医疗保险服务费用来调节收入差别，是政府一种重要的收入再分配的手段；3、护社会安定的重要保障，医疗保险对患病的劳动者给予经济上的帮助，有助于消除因疾病带来的社会不安定因素，是调整社会关系和社会矛盾的重要社会机制。法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。