佛山市职工基本医疗保险办法实施细则

1. 佛山市职工基本医疗保险办法实施细则

根据《佛山市职工基本医疗保险办法》的规定：第三条本市基本医疗保险制度实行市级统筹、分级管理。基本医疗保险（以下简称基本医保）根据筹资及待遇水平，分为一档（不建个人账户）和二档（含个人账户）两个档次。第四十五条个人账户。在职参保人参加二档的，由个人账户基金按每月115.39元划入社会保障卡医保账户内。退休人员按每月123.63元划入《社会保障卡》（《医疗保险卡》）医保账户内，由统筹基金列支。2017年1月1日（含1月1日）后首次参加基本医疗保险的参保人，退休后不享受个人账户待遇。以下退休人员可享受个人账户待遇：（一）在2017年1月1日前已享受退休医疗待遇的参保人。（二）2017年1月1日前已参加职工基本医疗保险，并在2017年1月1日（含）后符合本办法第十三条规定的达到法定退休年龄人员。（三）工伤一级至四级伤残职工（一次性享受伤残待遇并终止工伤保险关系的除外），从达到法定退休年龄次月起享受。
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2. 佛山市职工医疗保险门诊报销比例是多少

职工医保门诊报销比例：职工，到医院的门诊、急诊看病后，2000元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%。如果是70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%。如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。而无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。举例来说，如果您是在职职工，在门诊看病的花费是2500元，那么500元的部分可以报销50%，就是250元。二、居民医保门诊报销比例：门诊结算程序：参保患者在定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，持医疗保险专用处方和社保卡直接到居民医保结算专柜刷卡结算。一个保险年度内，普通门诊费用总额在50元以下的，医保基金支付4O%,50元以上的费用由个人自理。三、农村医保门诊报销比例：1、村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元。2、镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元。3、二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。4、三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。5、中药发票附上处方每贴限额1元。6、镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。门诊特殊病种报销比例职工医保：一个医保年度内，特殊病种门诊起付线400元，符合规定治疗范围的医疗费用报销比例与普通住院待遇相同。城乡居民医保：一个医保年度内，特殊病种门诊起付线400元，符合规定治疗范围的医疗费用报销比例与普通住院待遇相同。门诊特殊病种目前为12个病种1、恶性肿瘤；2、尿毒症门诊肾透析；3、组织器官移植后门诊治疗；4、脏器功能衰竭症(心、肺、肝、肾)；(5)脑血管意外恢复期；5、高血压病三期(有心、脑、肾、眼并发症之一者；6、糖尿病(合并感染或者心、肾、眼、神经系统并发症之一者)；7、慢性再生障碍性贫血；8、系统性红斑狼疮(有心、肺、肝、肾及神经系统并发症之一者)；9、重症精神障碍性疾病；10、血友病；(12)慢性乙型肝炎(活动性乙型肝炎)、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎。（17年某地数据）
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3. 佛山城乡居民基本医疗保险

一、社保包含的险种（五险）：社会保险包括：养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险；二、参与社保的好处（社保对个人的好处）：1、累计缴纳满15年社保，退休后就可以享受养老待遇。。2、购买了医疗保险，就可以享受门诊报销，住院优惠。医疗保险的购买，个人当月缴纳的医疗保险费，全都转账到自己的医保卡或者存折上，相当于个人也不用缴纳费用。平常都可以使用这个账户的钱来购买药品或交费。而且，缴纳了医疗保险，也就不用再怕生病治疗费用高的问题，因为有国家担保，最高报销额按全市上年度年平均工资的4～6倍补偿。患大病超过最高支付额的部分可由重大疾病医疗补助金按90%～95%的比例支付。退休以后不用再缴，也可以享受医疗保险待遇。3、生育保险，只要累计购买满一年，且生育期间一直在参保状态，享受工资待遇和产前检查费、接生费、手续费、住院费和药费的报销等等。4、参与佛山社保满一年的外地户口人员，可以凭社保证明购买佛山房产贷款。5、非佛山户籍人员办理子女入学、入户佛山都需要佛山社保证明积分。三、参保要求：1、外来人员要有工作单位，或挂靠单位才能购买社保。2、参保需提交资料：身份证复印件，户口本，以前社保卡复印件，入职体检表。咨询单位：佛山市扬帆人力资源有限公司单位地址：佛山市南海区桂城南新二路20号区政府综合楼二楼
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4. 佛山市城镇职工基本医疗保险参保人本市跨区参加居民门诊申报表(单位)

社会基本医疗是整合了城镇职工、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗体系，由市人民政府组织与实施，实行统一制度、统一政策、统一管理的基本医疗保险制度，包括城镇职工基本医疗保险和居民基本医疗保险(以下称职工医保和居民医保)。（一）职工医保是政府强制性社会保险。本市行政区域内的机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体工商户等组织（以下统称用人单位），应当按照属地管理原则，为全体职工(含退休人员)参加职工医保。灵活就业人员、社会申办退休人员以及在本市办理就业登记的港、澳、台人员，均可参加职工医保（二）居民医保是由政府组织，个人缴费与财政补助相结合的医疗保险制度。包括：1、除按规定应参加职工医保之外的本市户籍（包括城镇和农村户籍，下同）居民；2、在本市各类高等院校中接受普通高等学历教育的全日制学生和非在职研究生。3、因生产经营确有困难的国有、集体企业在职职工。参保人在同一时间段内，只能参加一种社会基本医疗保险，享受相应的医保待遇职工医保的缴费标准是多少？职工医保包括综合基本医疗保险、住院基本医疗保险、补充医疗保险和公务员医疗补助。按以下规定缴纳医保费：（一）机关、事业单位、社会团体的所有职工和30周岁(含30周岁)以上的企业职工、民办非企业单位职工及个体工商户必须参加综合基本医疗保险。其医保费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按参加综合基本医疗保险职工工资总额的6.5%缴纳，职工按本人月平均工资总额的2%缴纳。职工月平均工资总额低于全市上年度在岗职工月平均工资（下称全市上年度社平工资）60%的，按全市上年度社平工资的60%计征，职工月平均工资总额高于全市上年度社平工资300%的，高出部分不计征职工医保费。企业、民办非企业单位及个体工商户30周岁以下的职工,可以根据实际选择参加综合基本医疗保险或住院基本医疗保险。参加住院基本医疗保险的，其医保费由用人单位按全市上年度社平工资的2%缴纳，职工个人不缴费。灵活就业人员选择参加职工医保的，可以选择参加综合基本医疗保险或住院基本医疗保险。参加综合基本医疗保险的，由个人按全市上年度社平工资的8.5%按月缴纳；参加住院基本医疗保险的，由个人按全市上年度社平工资的2%按月缴纳。（二）所有参加职工医保的，必须参加补充医疗保险，缴纳补充医疗保险费。用人单位（含灵活就业人员）应按全市上年度社平工资的1%按月缴纳。退休职工参加职工医保是怎样规定的？参加职工医保的退休人员，其所在单位应选择下列缴费方式中的一种，为其缴纳职工医保费。（一）一次性缴纳：由单位选择一次性按全市上年度社平工资、以每年递增10％为基数，按7.5%的缴费比例(含补充医疗保险)缴纳10周年的职工医保费。（二）逐月缴纳：以退休人员本人缴费工资为基数（退休人员本人缴费工资低于全市上年度社平工资的，按全市上年度社平工资计算，下同），由用人单位按7.5%的缴费比例(含补充医疗保险)逐月缴纳，直至退休人员死亡。（三）社会申办退休人员参加职工医保的，可按第(一)、(二)项规定的缴费办法，选择一次性缴纳或逐月缴纳职工医保费。退休时办理了逐月缴费的参保职工，如需改为一次性趸缴，其退休后的职工医保缴费年限计算为一次性趸缴的缴费年限。居民医保的缴费标准是多少？居民医保以家庭为参保单位，一个户口簿内符合参保条件的成员必须按同一缴费档次同时参保，可根据家庭实际选择以下缴费标准：A档：每人每年20元；B档：每人每年30元；C档：每人每年120元；享受最低生活保障的对象、农村“五保户”、城镇“三无对象”（城镇无经济来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人）、经市、县(区)人民政府确认的其他特殊困难居民及各类一级和二级残疾居民随家庭一起参加居民C档，个人缴费部分由所在县（区）财政承担。中央、省、市、县(区)财政对居民医保的补助资金直接纳入居民医保基金。其中市财政每人每年补助20元，县财政每人每年补助15元。如何参加社会基本医疗保险？（一）参保职工(含灵活就业人员参加职工医保)由单位统一到经营地或工商登记地的地税及社保经办机构办理缴费及参保登记，并按规定每月到地税部门申报缴纳职工医保费。（二）参保居民以家庭为参保单位，同一户口簿内符合参保条件的成员必须按同一缴费档次同时参保；居民医保费按自然年度缴交。1、村民委员会负责为本辖区内居民办理参保，应由家庭填写《惠州市居民基本医疗保险参保登记表》，村民委员会代收医保费。居民以家庭为单位参保时，应向社保经办机构或社保所提供户口簿及复印件，同时填写《惠州市居民基本医疗保险参保登记表》，办理参保登记手续。2、特困群众参加居民医保(参加C档)时，应持县级以上民政部门发放的有效证件或残疾人联合会发放的残疾证明（只限各类残疾一级和二级人员）随家庭一起参加居民医保。参保后怎样缴费？（一）职工医保费由地税部门负责征收；个人缴费由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。（二）居民医保费由社保经办机构负责征收。由村民委员会代办参保缴费的，在办理参保登记手续后，村民委员会应到社保经办机构指定的收费单位缴纳代收的居民医保费。居民以家庭为单位办理参保缴费的，居民凭社保经办机构或社保所打印的缴费凭证，到社保经办机构指定的收费单位缴纳居民医保费。社保经办机构或社保所应为参保缴费的参保居民，以户为单位出具参保证明。参加居民医保的，应在每年的9月1日起至12月31日止，缴纳下一年度的医保费；资料有变更的，应在办理资料变更手续后，缴纳医保费。在本年度内新增的参保居民，应缴纳当年的医保费。原参加城镇居民基本医疗保险的怎样缴费？原参加城镇居民医保的，自2009年7月1日起至9月30日止，按本人选定的缴费档次，一次性缴纳2009年7月1日至2010年12月31日的居民医保费（即1年半的医保费：A档30元、B档45元、C档180元）。自2011年起再按自然年度缴纳居民医保费(A档20元、B档30元、C档120元)。参保人缴费后什么时间开始享受医保待遇？参保职工和参保居民在本年度内参保缴费的，从参保缴费次月起按规定享受医保待遇。参保居民在规定缴费时间内缴纳下一年度医保费的，从下一年度1月1日起按本办法规定享受医保待遇。参保人自欠缴医保费的次月起，停止享受医保待遇。参保后变更资料有哪些规定？参保人有下列情况之一的，应及时到参保地地税部门、社保经办机构或社保所办理变更手续：（一）参加职工医保的人员，在与用人单位终止或者解除劳动关系后，用人单位应在职工办理解除劳动关系后的20个工作日内，到地税部门及社保经办机构办理终止医疗保险关系相关手续。（二）参加居民医保的居民实现就业后参加职工医保或以灵活就业人员身份参加职工医保的，应在办理职工医保前，到参保地社保经办机构或社保所办理居民医保停保手续，所缴的居民医保费不予退还。（三）参加职工医保或居民医保后应征入伍的，用人单位或家庭成员应在20个工作日内，凭当地政府征兵办发出的《入伍通知书》到户籍所在地地税部门及社保经办机构(或社保所)办理停保手续。退伍复转军人新的续（参）保时间，从批准退出现役的时间开始计算。退伍复转军人在批准退出现役后3个月内办理续（参）保缴费手续的，其服现役时间视为职工医保或居民医保的连续缴费时间。超过3个月后再办理续（参）保的，视为新参保，其服役时间不计算为连续缴费时间。（四）参加居民医保的家庭需改变缴费档次的，应在9至12月份到当地村民委员会、社保所或社保经办机构办理下一年度缴费资料变更手续。怎样选定普通门诊医疗机构？参保人需在2009年7月至9月，按就近原则选择一家乡镇卫生院(含行政村卫生站)或社区卫生服务中心(统称为基层卫生服务机构)，参保职工可任选一家定点医院，作为本人的门诊首诊医疗机构(下称门诊定点机构)，自2009年10月1日起按规定享受门诊待遇。参保人选定门诊定点机构后，由用人单位或个人到社保经办机构或社保所登记；也可由本人到选定的定点机构登记，并填写《惠州市门诊基本医疗保险登记表》。医疗保险待遇怎样？(一)门诊待遇1、参加居民医疗保险A档的，医保基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为200元；单次门诊费用支付比例为35%；经门诊定点机构转诊(含急诊)到其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例为25%；每次支付限额为12元。2、参加居民医疗保险B档的，医疗保险基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为300元；单次门诊费用支付比例为40%；经门诊定点机构转诊(含急诊)到其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例为30%；每次支付限额为20元。3、参加居民医疗保险C档的，医疗保险基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为600元；单次门诊费用支付比例为50%；经门诊定点机构转诊(含急诊)到其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例为40%；每次支付限额为60元。4、参加职工医疗保险的，医疗保险基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为800元；在基层卫生服务机构、二级、三级医院就医的，单次门诊费用医疗保险基金支付比例分别为75%、50%、40%；经门诊定点机构转诊(含急诊)到其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例分别减少10个百分点；每次支付限额为120元。（二）住院待遇参保人因病发生符合规定的住院费用（含参加居民医疗保的符合计划生育规定的生育或终止妊娠，下同），在起付标准以上的部分，由医疗保险基金按规定支付。起付标准按医院等级确定，一级医院100元、二级医院300元、三级医院500元。1、参保职工连续缴费满6个月后（不含6个月），在本市行政区域内定点医疗机构或经转院到本市行政区域外定点医疗机构就医的，发生符合规定的基本医疗费用，职工医疗保险基金支付的比例为：在职职工90%，退休职工95%。未办理转院手续，自行到本市行政区域外定点医疗机构住院治疗的，基金支付比例为75%。到本市行政区域外非定点医疗机构治疗的，基金支付比例为60%。参保职工连续缴费不满6个月的，其住院发生的基本医疗费用，基金支付比例统一为60%。参保职工年度内发生符合规定的住院基本医疗费用按规定报销后，超过职工医疗保险基金最高支付限额的部分，由补充医疗保险基金支付90%，个人自付10%。2、参保居民因病住院，发生符合规定的住院基本医疗费用，居民医疗保险基金支付标准为：⑴、参加A档的，一级医院75%，二级医院55%，三级医院40%。⑵、参加B档的，一级医院80%，二级医院60%，三级医院45%。⑶、参加C档的，一级医院85%，二级医院75%，三级医院65%。⑷、办理转院手续(含急诊)的参保居民到本市行政区域外定点医疗机构住院治疗所发生符合规定的基本医疗费用，居民医保基金支付比例按本市行政区域内同级医院标准执行；未办理转院手续自行到本市行政区域外医疗机构住院治疗所发生符合规定的基本医疗费用，居民医疗保险基金支付比例分别减少15个百分点（异地就读的学生除外）。(三)特定门诊共有19个病种，根据缴费标准的不同，享受相应的待遇。(四)医保救助参保人年度内因病住院，个人自付费用(不含特定门诊费用)达到以下标准时，可以申请医保救助。1、参保职工年度内个人自付费用累计达到5000元（含5000元）以上至10000元（含10000元）的，支付比例为40%；10000元以上（不含10000元）的，支付比例为50%。2、参保居民年度内个人自付费用累计达到3000元（含3000元）以上至10000元（含10000元）的，支付比例为40%；10000元以上（不含10000元）的，支付比例为50%。门诊就医有哪些规定，医疗费用怎样报销？参保人应在选定的门诊定点机构就医，因病情需要到本市行政区域内其他定点机构就医的，门诊定点机构应按规定办理转诊手续，出示本人参保证明，要核对无误后办理就医手续。本人在选定门诊医疗机构就医的只需支付本人应付的部分，其余由医保基金按规定支付。经转诊(含急诊)到本市行政区域内其他定点医疗机构门诊就诊的，医疗费用先由个人垫付，参保人应在就诊之日起60日内凭疾病诊断证明书、门诊病历、有效医疗费用票据、医疗费用明细清单、门诊转诊的还需提供转诊证明和本人身份证复印件(核对原件)等资料到本人选定的门诊定点机构办理报销手续。住院有哪些规定，医疗费用怎样报销？参保人因病在本市行政区域内就医的，应出示本人参保证明，在核对无误后办理就医手续。按下列方式结算医疗费用。（一）在本市行政区域内与社保经办机构电脑联网的定点医疗机构就医的，个人只需支付个人支付部分；属于医保基金支付的部分，由社保经办机构与定点医疗机构直接结算。（二）在本市行政区域内未与社保经办机构电脑联网或在本市行政区域外医疗机构住院(含急诊)的，医疗费用先由个人垫付，在本次医疗终结后60日内凭疾病诊断证明书、出院小结原件、有效医疗费用票据原件、医疗费用明细清单、银行帐号和本人身份证复印件（本人无身份证的提供户口簿，转院的需提供转院手续、异地就读的学生需提供学校证明）等资料，到社保经办机构或社保经办机构委托的医疗机构办理报销手续。（三）参保居民因符合计划生育规定生育或终止妊娠在定点医疗机构住院的，其家属应在参保人住院的7日内携带产妇《身份证》、《结婚证》、有效的计划生育证明以及主诊医生签署的《惠州市居民基本医疗保险生育待遇申报表》到参保地社保经办机构或社保所申报，医院凭当地社保经办机构确认的《惠州市居民基本医疗保险生育待遇申报表》按规定结算。在本市行政区域外生育的需同时按本条第二项的规定执行。（四）参保人在本市行政区域内因病住院，在办理出院手续时，其本人或家属应在《惠州市社会基本医疗保险住院费用结算单》上签名认可。对有争议的医疗费用，参保人有权向医院查询有关明细项目。十五、异地就医有哪些规定？异地就读的学生和异地居住或工作(连续一年以上)的参保人应办理异地就医登记手续。（一）异地居住和工作的需提供当地社区居委会或村民委员会的证明。异地就读的学生只需凭就读学校的录取通知书或就读学校的其他有效证明（含证件），到参保地社保经办机构或社保所办理登记备案手续。（二）参保人到参保地社保经办机构或社保所领取《惠州市社会基本医疗保险异地居住就医登记表》一式两份，并选择1至2家居住地基本医疗保险定点医疗机构（当地未实行基本医疗保险制度的，需选择公立医疗机构），经所选医疗机构和当地医疗保险经办机构盖章（需注明所选医疗机构的等级）确认后，交参保地社保经办机构备案。（三）参保人在选定的医疗机构就医，及因病情需要由选定医疗机构办理转院手续到本市行政区域外定点医疗机构就医的，按本市行政区域内的同级定点医疗机构标准执行。未办理转院自行到非选定医疗机构住院的，按住院有关规定执行。（四）办理异地就医手续的，门诊医疗待遇按包干给门诊定点机构的费用(含参保职工的个人帐户)一性划入本人的金融帐户。即：参加职工医保的每人每年156元(每月13元)，参加居民医保A档的每人每年20元、B档的每人每年30元、C档的每人每年100元。怎样办理异地就医的报销？（一）异地急诊住院的医疗费用报销办法。参保人在本市行政区域外的医疗机构发生急诊住院的，费用先由本人垫付，出院后60天内凭疾病诊断证明书、有效费用票据、治疗费用清单、出院小结复印件、银行帐号复印件和身份证复印件（或户口本复印件）到所属的社会医疗保险经办机构或社会医疗保险经办机构委托的医疗机构办理报销手续。在本市行政区域外生育的按此办法执行，还需提供身份证明、《结婚证》、有效的计划生育证明等。起付标准按本市行政区域内同级医院等级确定。本市行政区域外无法确定等级的医院，按本市行政区域内三级医院起付标准执行,起付标准内的医疗费用由参保人自负。参保人不能按上述要求提供报销资料的，社会保险经办机构不予受理。参保人所提供的有关资料欠缺有效价格资料的，其费用标准按我市医疗收费标准计算。市外急诊住院的因病情需要转院的，在病情许可情况下应转回本市定点医疗机构；若需转往当地医疗机构的，办理报销手续时还应提供由转出医疗机构开具的转院证明、病情摘要等资料。（二）异地定点住院的医疗费用报销办法。1、已办理异地就医登记手续的参保人，其个人帐户和门诊统筹金额每年按规定划转本人，用于门诊医疗费的开支，超支不补；2、参保人到选定的医院住院时，费用先由本人垫付，出院后60天内凭疾病诊断证明书、有效费用票据、治疗费用清单、银行帐号复印件和身份证复印件或户口本复印件到当地的社会医疗保险经办机构或社会医疗保险经办机构委托的医疗机构办理报销手续。起付标准按市内同级医院的标准执行，基本医疗保险统筹基金最高支付限额按我市标准执行。怎样申请医疗保险救助？参保人应在第二年6月份前，当地社保经办机构或社保所提交《惠州市社会基本医疗保险救助申请表》(一式两份)经社保经办机构进行核准后，在30个工作日内将医保救助金划入申请人金融帐户。申请截止时间为第二年12月31日。十八、参保职工的个人帐户的划入标准及使用范围有什么规定？参加综合基本医疗保险的参保人，建立个人账户。（一）个人账户由参保职工个人缴费和依据不同年龄段按比例划入的单位缴费部分组成。具体划入标准为：35周岁（含35周岁）以下的职工，按本人缴费工资的1%划入；35周岁以上至45周岁（含45周岁）的职工，按本人缴费工资的1.3%划入；45周岁以上至退休前的职工，按本人缴费工资的2%划入；退休人员按本人缴费工资（一次性趸缴的按全市全市上年度社平工资）的4.5%划入。用人单位为职工缴纳的公务员医疗补助费，全部划入本人的个人账户。（二）个人账户可用于支付参保职工配偶、父母或子女在本市定点医疗机构就医发生的属个人支付的医疗费用，到定点零售药店购药所发生的符合政策规定的药品费用；预防接种的疫苗费用（按规定免费的除外）健康体检的费用。（三）参保职工死亡或异地转移时，其个人账户余额可提取现金，并终结医疗保险关系。参保职工办理异地就医手续的，个人帐户每年以现金形式划入本人金融帐户。办理特定门诊有哪些规定？（一）参保职工连续缴费满6个月后(不含6个月)，方可申请办理特定门诊，经批准后享受特定门诊待遇。年度内特定门诊费用和住院医疗费用的职工医保统筹基金最高支付限额分别计算。（二）参保居民从参保缴费次月起，可申请办理特定门诊，经批准后享受特定门诊待遇。年度内特定门诊医疗费和住院费用的居民医保基金最高支付限额累计计算，超过当年居民医保基金最高支付限额的，居民医保基金不再支付当年的医疗费。且只能在本市行政区域内的定点医疗机构就医。（三）参保人办理特定门诊，经社保经办机构指定的定点医疗机构审核相关资料后，凭经办机构指定的定点医疗机构出具的相关证明到当地社保经办机构申请办理特定门诊。参保人根据参保方式和缴费标准，享受不同的特定门诊待遇。参保人患门诊特定病种符合规定的，可申请办理特定门诊。参保人应凭社保经办机构指定的定点医疗机构出具的《惠州市社会基本医疗保险特定门诊申请表》和相关资料到当地社保经办机构办理手续。社保经办机构指定办理特定门诊申请的定点医疗机构，应严格执行劳动保障行政部门和社保经办机构关于特定门诊的有关规定，不得为不符合规定条件的参保人开具相关的证明材料。申请特定门诊得到批准后，参保人方可到指定的定点机构就诊、购药。参保人转换医保险种后，特定门诊待遇按新参加的医保险种规定执行。属下列情况的医疗费用，医疗保险基金不予支付：（一）到本市非定点医疗机构(急诊除外)、零售药店就诊购药的；（二）因本人违法犯罪行为造成伤害或因本人故意行为如自伤，斗殴，酗酒，无证驾驶机动车辆、船舶、航空器及属于他方责任的意外伤害；（三）因工伤、生育（不含居民医疗保险）、医疗事故发生的医疗费用；（四）施行美容手术或对先天性残疾进行非生理功能需要的矫正治疗所发生的医疗费用；（五）预防保健、疗养费用；（六）因公或因私出国及赴港、澳、台、地区期间所发生的医疗费用；（七）按照国家和省、市有关规定不得由医疗保险基金支付的其他费用。意外伤害有哪些规定意外伤害有下列情形之一的，医保基金应予以支付：（一）已方责任（不含工伤、自杀、自残、酗酒、交通事故及由此造成的伤害和其他违法行为造成的伤害）；（二）三个月后经公安部门处理无法认定责任人或责任人无赔偿能力的；二十二、本市行政区域内具有转院资格的定点医院有哪些？惠州市中心医院；惠州市中医院；惠州市第三人民医院(原惠州市人民医院)；博罗县人民医院；龙门县人民医院、惠东县人民医院；惠阳区人民医院。
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5. 佛山市居民住院基本医疗保险办法

禅城区的还没有通知，下面是南海区的，你看一下就知道，买了也是没什么用的，因为跟顺德的要不实用很多，只能买住院的。根据《印发关于进一步完善居民住院基本医疗保险制度办法的通知》（佛府办[2011]87号）和我区贯彻实施意见的精神，符合条件的外来务工人员子女可参加我区居民住院基本医疗保险，现就有关参保事项通知如下：一、参保对象（一）正在本区参加城镇职工基本医疗保险且连续参保满1年及以上的外来务工人员；（二）父母一方为本区户籍并参加本市基本医疗保险的人员。符合以上条件之一的，其学龄前或在本市中小学就读的，并在外地（含港、澳、台）已入户的子女。二、缴费标准2011年度（2011年7月1日至2012年6月30日）居民住院基本医疗保险缴费标准为490元。中途参保的，保险费按参保月数相应折算一次性缴纳；中途停保不退保险费。三、参保办法（一）申办人填写《南海区外来务工人员子女参加居民住院基本医疗保险申报表》，到居住地社保分局办理参保手续，并提供以下资料：1、户口簿原件和复印件，父（母）与子女不在同一户口簿的，应提供直系亲属的公证证明；2、我区计生部门出具的计生证明原件和复印件；3、外来务工人员在本区的居住证原件和复印件；4、小孩（或父母一方）户名农业银行活期存折原件和复印件（一式两份）；5、《扣缴外来务工子女居民住院基本医疗保险费授权书》。（二）扣费方式：区社保局在申办人提供的扣费存折账户内进行一次性扣费。四、相关待遇（一）参保人因病住院的，凭身份证明材料到医院收费处办理社保登记手续。因病情需要转到佛山市外医院的，必须按规定办理转院申请或市外住院申请手续，经社保部门审批后方能报销。（二）保险年度最高支付限额为16万元，中途参保人员年度最高支付限额按实际缴费月数核定，待遇标准及最高支付限额均按出院日期的保险年度核定。（三）住院保险待遇按现行我区居民住院基本医院保险待遇的标准执行。
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6. 佛山市职工基本医疗保险办法

根据《佛山市职工基本医疗保险办法》的规定：第三条本市基本医疗保险制度实行市级统筹、分级管理。基本医疗保险（以下简称基本医保）根据筹资及待遇水平，分为一档（不建个人账户）和二档（含个人账户）两个档次。第四十五条个人账户。在职参保人参加二档的，由个人账户基金按每月115.39元划入社会保障卡医保账户内。退休人员按每月123.63元划入《社会保障卡》（《医疗保险卡》）医保账户内，由统筹基金列支。2017年1月1日（含1月1日）后首次参加基本医疗保险的参保人，退休后不享受个人账户待遇。以下退休人员可享受个人账户待遇：（一）在2017年1月1日前已享受退休医疗待遇的参保人。（二）2017年1月1日前已参加职工基本医疗保险，并在2017年1月1日（含）后符合本办法第十三条规定的达到法定退休年龄人员。（三）工伤一级至四级伤残职工（一次性享受伤残待遇并终止工伤保险关系的除外），从达到法定退休年龄次月起享受。
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7. 佛山市城镇职工医保统筹基金支付额计算

医保统筹基金支付额＝［住院费用总额－不纳入医保范围费用（包括自费药和乙类药自付部分、高新仪器检查治疗自负部分、床位超标部分、其他不纳入范围的费用等）－起付标准］报销比例。（上图为统筹基金起付标准单位：元）（上图为报销比例单位％）余额由个人支付。每个参保人每个社保年度累计医保统筹基金最高支付限额不超过10万元，超过部分的金额由补充医疗保险（商业保险公司）负责赔付。注：1．经市定点医院转诊并经社保局核准到市外指定医院住院的，按市内同级定点医院的支付比例支付；2．因病情需要，经社保局核准直接到市外指定医院住院的，按市内同级定点医院支付比例的90％支付；3．经社保局核准到市外非指定医院住院的，按市内同级定点医院支付比例的60％支付；4．未经社保局核准自行到非定点医院住院的，不予支付。门诊特定病种医疗费用报销比例：属于门诊特定病种且纳入基本医疗保险范围的医疗费用，由统筹基金按如下比例支付：在职75％，退休80％，恶性肿瘤（放、化、热疗治疗）、慢性肾功能不全透析、器官移植的抗排斥治疗、造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）、丙肝—聚乙二醇a—2a干扰素治疗90％。限额标准如下：基本医疗费用限额4500元的包括帕金森氏综合征癫痫（需长期服药的）精神分裂症躁狂忧郁性精神病类风湿关节炎（关节功能障碍）地中海贫血重症肌无力甲状腺功能减退症混合性结缔组织病干燥综合症基本医疗费用限额5000元的包括泌尿系结石（体外碎石）系统性红斑狼疮糖尿病（有糖尿病症状且空腹血糖＞7．8MMOLL或餐后2小时血糖＞11．1MMOLL）慢性活动性肝炎各种心脏病合并心功能不全2级以上（含2级）高血压病期以上（含期）脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）后遗症及脑障碍性病变后遗症基本医疗费用限额5500元的包括白内障（手术治疗）再生障碍性贫血血友病慢性肾炎肾病综合征慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染恶性肿瘤（非放、化疗）肝硬化（失代偿期）基本医疗费用限额40000元的包括恶性肿瘤（放疗、化疗、热疗）器官移植术后抗排斥治疗造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）基本医疗费用限额45000元的包括丙肝－聚乙二醇－2a干扰素治疗血友病－凝血因子治疗慢性肾功能不全血液透析、腹膜透析治疗按基本医疗保险最高支付限额10万元，超出部分经审批解决。

8. 佛山市城镇职工社会医疗保险现金报销管理办法

1、票据报销时限没具体规定，要求及时就行。2、医疗保险要求在、住院才可以享受报销，且个人首付一部分（各地不同，根据医院级别，我们着一般是600），其余部分分几类药，有些药物不能全额报销，比较复杂，皮肤病不住院的话，报销不了。2、社会医疗保险报销办法各地有一定差异。为规范我市城镇职工社会医疗保险现金报销管理工作，根据《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》（市政府令第125号），我们制定了《深圳市城镇职工社会医疗保险现金报销管理办法》，现予印发，请遵照执行。深圳市城镇职工社会医疗保险现金报销管理办法第一条为规范我市城镇职工社会医疗保险现金报销管理工作，根据《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》（市政府令第125号），制定本办法。第二条我市职工社会医疗保险参保人（以下简称参保人）就医所发生的符合基本医疗保险、地方补充医疗保险或者生育医疗保险规定的医疗费用中由参保人及其亲属以现金先行支付，需要报销的，适用本办法。第三条参保人就医有下列情形之一，先行支付现金的，可以凭有关单据和资料到市社会保险管理机构（以下简称市社会保险机构）办理本办法第二条规定范围内的报销手续：（一）就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因职工社会保险证损坏不能记帐的；（二）因急、危重病症在本市非定点医疗机构救治的；（三）经本市定点医疗机构或市社会保险机构同意转往市外医疗机构诊治的；（四）因在市外出差、探亲、休假、学习期间患急病在市外医疗机构就诊的（含参保人在市外分娩的）；（五）被长期派驻市外工作或者退休后在市外定居时在当地就诊的。第四条参保人就医有本办法第三条规定情形之一的，以现金支付医疗费用，报销时应向市社会保险机构提供以下资料：（一）原始收费收据；（二）费用明细清单；（三）门诊病历或者住院病历复印件（加盖医疗机构公章）；（四）疾病诊断证明书；（五）本人职工社会保险证。被长期派驻市外工作或者退休后在市外定居时在当地就诊发生医疗费用，办理报销时，除应提交前款资料外，还应当事先向市社会保险机构办理异地工作（定居）登记手续。第五条参保人经本市定点医疗机构或市社会保险机构同意转往市外就诊发生医疗费用，办理报销时，除应向市社会保险机构提供第四条规定资料外，还应当提交签有核准意见的《深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表》，并按以下程序核准报销：（一）经市社会保险机构核准转诊的，将上述资料直接送市社会保险机构核准报销；（二）经市三级医院或市级专科医院转诊的，将上述资料送至转出的医疗机构，核定报销方案后，再上报市社会保险机构复核，以复核后的报销费用为准。凡未按规定核准同意而自行转往市外或自找医院、自购药品以及到营利性医疗机构诊治（急诊抢救除外）的，其费用一律不予报销。第六条参保人以现金支付医疗费用（本办法第九条规定的除外）需要办理报销的，应当自发生费用之日（住院的以出院之日，下同）起6个月内持有关资料向市社会保险机构办理报销，逾期不予报销。第七条参加生育医疗保险的参保人在市外的门诊产前检查费用、分娩住院费用、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用（不含婴儿费用）由生育医疗保险基金支付。凭本办法第四条第一款规定的资料、结婚证、单位证明和准生证（第二胎）外，报销分娩住院费用还要凭出生证；报销计划生育手术费用还要凭节育手术证，到市社会保险机构按规定核准报销。产前检查包括以下基本项目：第一次检查：（13周之前）建立《深圳市母子保健手册》；尿HCG、妇科检查、血常规（3分类）、尿常规（10分类）、心电图、B超；第二次检查：（16—18周）产科检查（均含胎心多普勒）、血型（ABO、Rh）、血常规、尿常规、肾功能（3项）、肝功能（5项）、乙肝两对半、丙肝病毒抗体、梅毒血清抗体、血糖；第三次检查：（20—24周）产科检查、尿常规、彩色B超；第四次检查：（24—28周）产科检查、尿常规；第五次检查：（28—30周）产科检查、尿常规；第六次检查：（30—32周）产科检查、血常规、尿常规、B超；第七次检查：（32—34周）产科检查、尿常规；第八次检查：（34—36周）产科检查、胎儿监护、尿常规；第九次检查：（37周）产科检查、尿常规；第十次检查：（38周）产科检查、胎儿监护、尿常规；第十一次检查：（39周）产科检查、尿常规、B超；第十二次检查：（40周）产科检查、胎儿监护、尿常规。计划生育手术项目包括：（一）放置（取出）宫内节育器；（二）人工终止妊娠（流产术），包括人工流产（负压吸引术、钳刮术）、中期妊娠引产术、药物终止妊娠；（三）放置、取出皮下埋植避孕剂；（四）输卵管绝育术、输精管绝育术；（五）输卵管复通术、输精管复通术。第八条出国、赴港、澳、台地区公干或探亲期间所发生的急诊住院费用，按本市市级医院偿付标准报销，门诊和购药费用不予报销。办理报销时，除需要提供本办法第四条第一款规定的资料外，还需提供单位证明、出国护照或港、澳、台地区特别通行证。第九条综合医疗保险参保人门诊基本医疗费用和门诊使用地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用，由个人帐户支付。个人帐户不足以支付的，社会医疗保险年度内超额的门诊基本医疗费用，在上年度城镇职工年平均工资10%以上的，由基本医疗保险统筹基金支付70%，个人自付30%。参保人应于下一医疗保险年度内，凭本办法第四条第一款规定的资料，到市社会保险机构审核报销。第十条地方补充医疗保险参保人，超过基本医疗保险统筹基金支付最高限额的基本医疗费用和在住院期间使用地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用，经核准，由地方补充医疗保险基金支付85%，个人自付15%。第十一条因病情需要输血（全血、成份血）的费用，由个人垫付现金，凭本办法第四条第一款规定的资料和抢救用血证明，到市社会保险机构核准报销，由基本医疗保险统筹基金支付90%，个人自付10%。第十二条经市社会保险机构核准，在基本医疗保险项目中使用单价在1000元以上的一次性医用材料，由基本医疗保险统筹基金按国产普及型（含国产的一次性医用材料）价格支付90%，无国产普及型可比价格，按进口普及型价格支付50%。第十三条器官移植手术治疗的基本医疗费用按规定核准报销。购买器官或组织源的费用自理。器官移植范围包括：肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨和骨髓移植。第十四条安置和置换人工器官的费用凭本办法第四条第一款规定的资料，到市社会保险机构按规定核准报销。人工器官包括人工心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工晶体、人工关节等。人工器官费用按国产普及型价格的90%报销；无国产普及型可比价格，按进口普及型价格的50%报销。报销最高限额为：心脏起搏器15000元、人工心脏瓣膜8000元、人工关节5000元、人工晶体1500元。第十五条特殊医用材料包括心血管内导管、心血管内支架和心脏血管内球囊。特殊医用材料费按国产普及型价格的90%报销；无国产普及型可比价格，按进口普及型价格的50%报销。最高报销限额为：心血管内导管1200元、心血管内支架11500元、心脏血管内球囊6500元。第十六条参保人因慢性肾功能衰竭门诊透析（血透、腹透），器官移植后门诊抗排斥治疗用药，恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗费用，由患者先垫付现金，然后凭本办法第四条第一款规定的资料，到市社会保险机构核准报销，其费用由基本医疗保险统筹基金支付90%，个人自付10%。第十七条本办法自印发之日起实行。3、退休手续比较麻烦，是这样:单位需要办理1、查看职工人事档案是否到了退休年龄和月份，确实到了。女：50周岁（工人）或55周岁（管理）。男：60周岁或55周岁（特殊工种，还要公式一个月）就可以2、到所在区的社保中心打印养老保险结算单（做减少），3、单位人事部门管理退休的人员根据结算单计算出退休金4、上报到单位所在区劳动和社会保障局的保险科审批无误后拿者退休审批表5、到社保中心办理退休增加录入退休数据和医保手续（上交加盖医保公章的退休审批表）把在职改为退休（报销比例增加）。6、单位通知职工办理退休下通知单办理职工退休手续厂发退休证。7、下一个月10号左右单位通知职工到企业领取养老保险金的存折。企业支付部分由单位根据实际情况来定。注：今年管理女干部也可50退休，本人须写出申请，并内退5年以上。
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